What is the recommended initial treatment for Kawasaki disease (Kawasaki syndrome) therapy?

Terapia della Sindrome di Kawasaki

La terapia iniziale raccomandata per la sindrome di Kawasaki consiste in immunoglobuline endovenose (IVIG) alla dose di 2 g/kg in infusione singola, somministrate insieme ad aspirina ad alto dosaggio (80-100 mg/kg/die divisi in quattro dosi), da iniziare entro i primi 10 giorni di malattia e preferibilmente entro 7 giorni. 1, 2

Protocollo di Trattamento Iniziale

Tempistica Critica

• Le IVIG devono essere somministrate il più precocemente possibile entro i primi 10 giorni dall'esordio della febbre, poiché questo riduce significativamente il rischio di anomalie delle arterie coronariche 1, 2
• Il trattamento prima del giorno 5 di malattia non sembra più efficace nel prevenire le sequele cardiache rispetto al trattamento nei giorni 5-7, ma può essere associato a un aumentato bisogno di ritrattamento con IVIG 3
• Per i pazienti che si presentano dopo il 10° giorno di malattia, le IVIG dovrebbero comunque essere somministrate se hanno febbre persistente senza altra spiegazione o aneurismi con infiammazione sistemica in corso (ESR o PCR elevate) 3

Dosaggio dell'Aspirina

• Aspirina ad alto dosaggio (80-100 mg/kg/die divisi in quattro dosi) deve essere somministrata contemporaneamente alle IVIG e continuata fino a quando il paziente è afebbrile per almeno 48 ore 1, 2
• Dopo la risoluzione della febbre, l'aspirina deve essere ridotta a basso dosaggio (3-5 mg/kg/die in dose singola giornaliera) e continuata fino a 6-8 settimane dall'esordio della malattia se non sono presenti anomalie coronariche 1, 2
• Evidenze recenti suggeriscono che l'aspirina ad alto dosaggio può essere associata a maggiore resistenza alle IVIG: uno studio ha mostrato che l'aspirina a basso dosaggio dall'inizio era associata a 3 volte maggiori probabilità di ritrattamento con IVIG (23% vs 8.7%, p=0.003) 4

Modalità di Infusione delle IVIG

• Le IVIG dovrebbero essere infuse in 10-12 ore, poiché tempi di infusione <10 ore possono essere associati a maggiore incidenza di aneurismi coronarici 5

Gestione della Malattia Resistente alle IVIG

Definizione e Incidenza

• Circa il 10-20% dei pazienti non risponde alla terapia iniziale con IVIG, definita come febbre persistente o ricorrente 36 ore dopo il completamento dell'infusione iniziale di IVIG 3, 1, 6

Opzioni Terapeutiche di Seconda Linea

• Una seconda dose di IVIG (2 g/kg in infusione singola) è il trattamento di prima linea per la resistenza alle IVIG, come raccomandato dall'American Heart Association 3, 1, 2
• Per i pazienti con febbre persistente dopo due infusioni di IVIG, le opzioni includono:
  • Metilprednisolone ad alte dosi (20-30 mg/kg EV per 3 giorni) 1, 2
  • Infliximab (5 mg/kg EV in 2 ore), un inibitore del TNF-α che ha mostrato efficacia nei casi resistenti alle IVIG 1, 2, 6

Ruolo dei Corticosteroidi

• Il gruppo di lavoro dell'American Heart Association raccomanda che il trattamento con steroidi sia riservato ai bambini in cui 2 infusioni di IVIG sono state inefficaci nell'alleviare la febbre e l'infiammazione acuta 3
• Il regime steroideo più comunemente utilizzato è metilprednisolone EV in bolo, 30 mg/kg per 2-3 ore, somministrato una volta al giorno per 1-3 giorni 3
• Gli steroidi riducono la febbre, ma i loro effetti sulle anomalie delle arterie coronariche sono ancora incerti 3

Terapie di Terza Linea

• Ciclosporina (4-6 mg/kg/die per via orale) può essere utilizzata come trattamento di terza linea per i casi altamente refrattari, con monitoraggio per l'iperkaliemia che si è verificata nel 32% dei pazienti negli studi 1
• Lo scambio plasmatico può essere riservato ai pazienti che falliscono tutte le terapie mediche a causa dei rischi significativi 1

Gestione a Lungo Termine degli Anticoagulanti/Antiaggreganti

Pazienti Senza Anomalie Coronariche

• L'aspirina a basso dosaggio (3-5 mg/kg/die) deve essere continuata fino a 6-8 settimane dall'esordio della malattia 2

Pazienti con Aneurismi Piccoli

• L'American Heart Association raccomanda aspirina a basso dosaggio indefinitamente 1

Pazienti con Aneurismi Moderati (4-6 mm)

• Aspirina a basso dosaggio più un secondo agente antiaggregante, come clopidogrel 1 mg/kg/die (massimo 75 mg/die) 1

Pazienti con Aneurismi Giganti (≥8 mm)

• Aspirina a basso dosaggio più warfarin (INR target 2.0-3.0) o aspirina più dosi terapeutiche di eparina a basso peso molecolare per neonati o bambini in cui il warfarin è difficile da regolare 1, 2
• Il rischio più alto di trombosi dell'arteria coronarica si verifica nei primi 3 mesi, con incidenza di picco nei primi 15-45 giorni 1, 2

Monitoraggio

• Ecocardiografia ed ECG frequenti durante i primi 3 mesi dopo la diagnosi sono raccomandati, specialmente per i pazienti con aneurismi coronarici giganti 1, 2
• Anche con il trattamento con IVIG ad alte dosi entro i primi 10 giorni di malattia, il 5% dei bambini con malattia di Kawasaki sviluppa almeno una dilatazione transitoria dell'arteria coronarica e l'1% sviluppa aneurismi giganti 3

Considerazioni Speciali e Insidie Comuni

Malattia di Kawasaki Incompleta

• La malattia di Kawasaki incompleta (febbre più meno di 4 criteri classici) dovrebbe comunque essere trattata se ci sono evidenze di anomalie delle arterie coronariche o marcatori infiammatori elevati 1, 2
• La malattia incompleta è più comune nei bambini sotto 1 anno, che paradossalmente hanno tassi più elevati di aneurismi coronarici se non trattati 1

Vaccinazioni

• Le vaccinazioni contro morbillo e varicella devono essere differite per 11 mesi dopo la somministrazione di IVIG ad alte dosi 3, 1, 2
• La vaccinazione antinfluenzale annuale è raccomandata per i bambini in terapia con aspirina a lungo termine 1, 2

Interazioni Farmacologiche

• L'ibuprofene dovrebbe essere evitato nei bambini che assumono aspirina per i suoi effetti antiaggreganti, poiché antagonizza l'inibizione piastrinica irreversibile indotta dall'aspirina 1