Rinosinusitis Bacteriana Subaguda: Clínica y Tratamiento
Tratamiento Antibiótico de Primera Línea
La amoxicilina-clavulanato es el antibiótico de primera línea para la rinosinusitis bacteriana subaguda, administrado durante 7-14 días hasta que el paciente esté libre de síntomas por 7 días. 1, 2, 3
Dosis Recomendadas
Adultos:
- Dosis estándar: Amoxicilina-clavulanato 875 mg/125 mg dos veces al día 1
- Dosis alta: 2 g amoxicilina/125 mg clavulanato dos veces al día para enfermedad moderada-severa o exposición antibiótica reciente 1, 2
- Duración: 7-14 días, continuando hasta estar libre de síntomas por 7 días 2, 3
Pacientes Pediátricos:
- Dosis estándar: 45 mg/kg/día del componente amoxicilina en 2 dosis divididas 2
- Dosis alta: 80-90 mg/kg/día de amoxicilina con 6.4 mg/kg/día de clavulanato en 2 dosis (para <2 años, guardería, o uso antibiótico reciente) 1, 2
Justificación de Amoxicilina-Clavulanato
La amoxicilina-clavulanato se prefiere fuertemente sobre amoxicilina sola debido a la prevalencia creciente de Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis productores de β-lactamasa 1, 4. El componente clavulanato proporciona cobertura contra estos organismos resistentes que representan aproximadamente 30-40% de los patógenos en rinosinusitis 1, 5.
Presentación Clínica de Rinosinusitis Subaguda
La rinosinusitis subaguda se define por síntomas que duran 30-90 días 3, 6. Los criterios diagnósticos incluyen:
- Síntomas persistentes: Descarga nasal purulenta, obstrucción nasal, dolor facial/dental, o tos por más de 30 días pero menos de 90 días 3, 6
- Dolor maxilar: Dolor infraorbitario unilateral o bilateral que empeora al inclinarse hacia adelante, pulsátil, con pico vespertino/nocturno 2
- Hallazgos físicos: Descarga purulenta en el examen nasal, sensibilidad sinusal 7
Trampa crítica: Las imágenes radiológicas no son necesarias para el diagnóstico de rinosinusitis subaguda no complicada, ya que los hallazgos anormales son comunes incluso en rinosinusitis viral 7, 6. Reserve la tomografía computarizada para falla del tratamiento, sospecha de complicaciones, o consideración quirúrgica 3, 6.
Opciones para Pacientes Alérgicos a Penicilina
Alergia No Severa (Erupción, Reacciones Leves)
Las cefalosporinas de segunda o tercera generación son seguras y efectivas, ya que el riesgo de reactividad cruzada que causa reacciones alérgicas graves es insignificante. 1, 2
Opciones recomendadas:
- Cefuroxima-axetil (cefalosporina de segunda generación) 1, 2
- Cefpodoxima-proxetil (cefalosporina de tercera generación con actividad superior contra H. influenzae) 1, 2
- Cefdinir (cefalosporina de tercera generación) 1, 2
Alergia Severa a Beta-Lactámicos (Anafilaxia, Tipo I)
Para alergia documentada severa, las fluoroquinolonas respiratorias son la alternativa apropiada:
- Levofloxacino 500-750 mg una vez al día por 10-14 días 2, 8
- Moxifloxacino 400 mg una vez al día por 10 días 2
Advertencia importante: Reserve las fluoroquinolonas específicamente para situaciones donde los beta-lactámicos están contraindicados debido a preocupaciones de resistencia 2. No use como terapia de rutina de primera línea 1, 2.
Antibióticos a Evitar
La azitromicina y otros macrólidos NO deben usarse como terapia de primera línea debido a tasas de resistencia del 20-25% 1, 2, 9. Las guías francesas y la Academia Americana de Pediatría excluyen explícitamente los macrólidos de la terapia recomendada 2.
La doxiciclina tiene una tasa de falla bacteriológica predicha del 20-25% y actividad limitada contra H. influenzae, lo que la hace subóptima cuando existen mejores alternativas 2.
Terapias Adyuvantes
Corticosteroides Intranasales
Los corticosteroides intranasales se recomiendan como tratamiento adyuvante, particularmente en pacientes con rinitis alérgica, para reducir la inflamación y mejorar los resultados. 1, 2
- Budesonida en aerosol nasal es una opción efectiva 10
- Continuar durante todo el curso del tratamiento antibiótico 2
Irrigación Nasal con Solución Salina
La irrigación nasal con solución salina (fisiológica o hipertónica) se recomienda en adultos para mejorar el aclaramiento mucociliar y reducir la congestión nasal. 1, 4
Corticosteroides Orales
Los corticosteroides orales a corto plazo pueden ser razonables cuando los pacientes no responden al tratamiento inicial o tienen edema mucoso marcado 2. Considere un curso de 5 días en casos seleccionados 2.
Descongestionantes y Antihistamínicos
- Descongestionantes: A menudo recomendados con alguna evidencia de apoyo, pero los descongestionantes tópicos no deben usarse por más de 3 días para evitar congestión de rebote 4
- Antihistamínicos: Pueden tener un papel si la rinitis alérgica es el factor de riesgo subyacente 2
Protocolo de Falla del Tratamiento
Reevalúe a los pacientes a las 72 horas (pediatría) o 3-5 días (adultos) si los síntomas empeoran o no mejoran. 1, 2
Terapia de Segunda Línea
Si no ocurre mejoría después de 3-5 días de terapia inicial:
Cambie a amoxicilina-clavulanato de dosis alta (4 g amoxicilina/250 mg clavulanato por día) si no se usó inicialmente 2
Fluoroquinolonas respiratorias para fallas del tratamiento:
Cefalosporinas de tercera generación (cefpodoxima-proxetil o cefdinir) ofrecen actividad superior contra H. influenzae 2
No continúe antibióticos inefectivos más allá de 3-5 días—la falta de reevaluación y cambio de terapia conduce a enfermedad prolongada y complicaciones potenciales 1.
Cuándo Referir a un Especialista
Refiera a otorrinolaringólogo, especialista en enfermedades infecciosas, o alergólogo para:
- Pacientes inmunocomprometidos 1, 7
- Deterioro clínico a pesar de cursos antibióticos extendidos 1, 7
- Rinosinusitis recurrente con aclaramiento entre episodios 1
- Complicaciones sospechadas (afectación orbitaria o intracraneal) 1, 7
- Necesidad de aclarar la base alérgica o inmunológica 2
- Rinosinusitis refractaria al tratamiento antibiótico usual 2
Trampas Críticas a Evitar
- No cubra rutinariamente para MRSA durante la terapia empírica inicial, ya que los datos actuales no apoyan esta práctica 1
- No use amoxicilina simple como terapia de primera línea dada la alta prevalencia de organismos productores de β-lactamasa 1, 4
- No prescriba antibióticos para rinosinusitis viral—asegúrese de que los pacientes cumplan los criterios diagnósticos (síntomas >30 días para subaguda) 1, 6
- Asegure duración adecuada del tratamiento (mínimo 7 días, típicamente 7-14 días hasta libre de síntomas por 7 días) para prevenir recaída 2, 3
- Evite el uso excesivo de fluoroquinolonas para prevenir el desarrollo de resistencia 2