Diagnostic différentiel de la sensation de vertige
Le vertige doit être classifié selon sa durée et ses déclencheurs pour orienter le diagnostic : vertige épisodique déclenché (<1 minute), vertige épisodique spontané (minutes à heures), syndrome vestibulaire aigu (jours), ou syndrome vestibulaire chronique (semaines à mois). 1, 2
Classification initiale et approche diagnostique
La première étape consiste à déterminer si le patient présente un vrai vertige (sensation de rotation) versus un étourdissement non spécifique 3, 4. L'histoire clinique doit se concentrer sur :
- Durée des épisodes : Secondes suggèrent VPPB, minutes à heures suggèrent migraine vestibulaire ou Ménière, jours suggèrent névrite vestibulaire 1, 2
- Déclencheurs spécifiques : Changements de position (VPPB), changements de pression (déhiscence du canal supérieur), traumatisme crânien 1, 3
- Symptômes associés : Perte auditive, acouphènes, plénitude auriculaire (Ménière), céphalée avec photophobie/phonophobie (migraine vestibulaire) 1, 2
Diagnostic différentiel par catégorie
Causes otologiques périphériques
- VPPB : Cause la plus fréquente (85-95% des cas), épisodes <1 minute déclenchés par changements de position 1, 2
- Névrite vestibulaire/labyrinthite : Vertige continu durant des jours, sans symptômes auditifs (névrite) ou avec (labyrinthite) 1, 4
- Maladie de Ménière : Épisodes de 20 minutes à 12 heures avec perte auditive fluctuante, acouphènes, plénitude auriculaire 1, 2
- Migraine vestibulaire : Épisodes de 5 minutes à 72 heures avec au moins un symptôme migraineux dans 50% des épisodes 1, 5
- Syndrome de déhiscence du canal supérieur : Déclenché par pression ou Valsalva 1, 5
Causes neurologiques centrales
- AVC de la circulation postérieure : Vertige persistant avec instabilité posturale sévère, déficits neurologiques focaux 1
- Sclérose en plaques : Symptômes neurologiques progressifs 1, 4
- Lésions de la fosse postérieure : Masse tumorale, hémorragie 1
- Insuffisance vertébrobasilaire : Épisodes récurrents chez patients >50 ans avec facteurs de risque vasculaires 1, 3
Autres causes
- Troubles anxieux/panique : Étourdissements déclenchés par divers stimuli 1, 5
- Effets médicamenteux : Antihypertenseurs, sédatifs, anticonvulsivants, psychotropes (cause majeure de syndrome vestibulaire chronique) 2, 3
- Hypotension orthostatique 1
- Vertige cervicogène 1
Examen physique ciblé
Manœuvres diagnostiques essentielles
Pour vertige épisodique déclenché :
- Manœuvre de Dix-Hallpike : Test de référence pour VPPB du canal postérieur, montre latence de 5-20 secondes, nystagmus torsionnel battant vers l'oreille atteinte, résolution en <60 secondes 1, 2, 3
- Test de roulement en décubitus (Supine Roll Test) : Pour VPPB du canal latéral (10-15% des cas), recherche nystagmus géotropique ou apogéotropique 1, 3
Pour syndrome vestibulaire aigu :
- Examen HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew) : Sensibilité de 92,9% et spécificité de 83,4% pour causes centrales quand effectué par cliniciens formés 2, 3, 6
Drapeaux rouges nécessitant évaluation urgente
- Déficits neurologiques focaux (faiblesse des membres, dysarthrie) 1, 2
- Instabilité posturale sévère (incapacité de se tenir debout ou marcher) 1, 2
- Céphalée sévère nouvelle 2
- Perte auditive soudaine 1, 2
- Nystagmus à battement vers le bas ou autres patterns centraux 1, 2
- Échec de réponse aux traitements vestibulaires appropriés 1, 2
Stratégie d'imagerie
Aucune imagerie n'est indiquée pour :
- VPPB typique avec Dix-Hallpike positif 1, 2
- Syndrome vestibulaire aigu avec examen neurologique normal et HINTS périphérique par examinateur formé 1, 2
IRM cérébrale sans contraste est recommandée pour :
- Syndrome vestibulaire aigu avec examen neurologique anormal 1, 2
- HINTS suggérant cause centrale 1, 2
- Patients à haut risque vasculaire avec syndrome vestibulaire aigu 1, 2
- Acouphènes unilatéraux ou pulsatiles 2, 3
- Perte auditive asymétrique 2, 3
- Symptômes progressifs suggérant lésion de masse 2, 3
TDM crânienne sans contraste : Sensibilité très faible (20-40%) pour pathologie causale, particulièrement pour infarctus de la circulation postérieure, ne devrait pas remplacer l'IRM 1, 2
Prise en charge par diagnostic
VPPB
Manœuvres de repositionnement des canalithes (manœuvre d'Epley) sont le traitement de première ligne avec taux de succès de 90-98%. 1, 2, 3 Aucune médication n'est nécessaire pour VPPB typique 2, 3. Réévaluer dans un mois pour documenter résolution ou persistance 1, 2.
Névrite vestibulaire aiguë
- Mesures stabilisatrices initiales avec suppresseur vestibulaire (méclizine 25-100 mg par jour en doses divisées) 7, 8
- Suivi par exercices de réhabilitation vestibulaire 8
Maladie de Ménière
Migraine vestibulaire
- Prophylaxie migraineuse (antidépresseur tricyclique, bêta-bloqueur ou inhibiteur calcique) 2, 8
- Modifications du mode de vie 2
Pièges cliniques critiques à éviter
- Ne pas se fier uniquement à la description du patient de "rotation" versus "étourdissement" - se concentrer sur la durée et les déclencheurs 2, 3
- Ne pas assumer qu'un examen neurologique normal exclut un AVC : 75-80% des patients avec syndrome vestibulaire aigu dû à infarctus de la circulation postérieure n'ont pas de déficits neurologiques focaux initialement 1, 2
- Ne pas effectuer imagerie de routine pour étourdissements isolés - rendement très faible et la plupart des trouvailles sont incidentelles 1, 2
- Ne pas utiliser TDM au lieu d'IRM quand AVC suspecté - TDM manque plusieurs infarctus de la circulation postérieure 1, 2
- Reconnaître que troubles du SNC peuvent mimer VPPB : trouvés chez 3% des échecs de traitement, nécessitant IRM cérébrale et examen neurologique approfondi après 2-3 manœuvres de repositionnement sans amélioration 1
- Ne pas oublier la révision médicamenteuse : cause majeure et réversible de vertige chronique 2, 3