Is nasopharyngeal (NP) tube insertion contraindicated in patients with suspected base of skull fracture?

Contraindicación Relativa: Preferir Vía Oral en Fractura de Base de Cráneo

En pacientes con sospecha de fractura de base de cráneo, la inserción de tubo nasofaríngeo debe evitarse y se debe preferir una vía oral, aunque no es una contraindicación absoluta. 1, 2

Fundamento de la Recomendación

Las guías de la American Heart Association y el Consenso Internacional establecen claramente que en presencia de fractura de base de cráneo conocida o sospechada, se prefiere una vía oral sobre la nasofaríngea 1. Esta recomendación se basa en:

Riesgo de Colocación Intracraneal

• Existen reportes de casos documentados de colocación intracraneal inadvertida de dispositivos nasofaríngeos en pacientes con fracturas basilares de cráneo 1
• Aunque estos casos son raros, las consecuencias pueden ser catastróficas, incluyendo muerte del paciente 3, 4
• El sangrado de vías aéreas ocurre hasta en 30% de los casos con inserción nasofaríngea, lo que puede complicar el manejo 1

Recomendaciones Específicas por Contexto

Durante reanimación cardiopulmonar avanzada:

• Las vías nasofaríngeas pueden usarse para facilitar ventilación con bolsa-mascarilla en pacientes con obstrucción de vía aérea 1
• Sin embargo, en presencia de fractura basal de cráneo conocida o sospechada, o coagulopatía severa, se prefiere una vía oral (Clase IIa, Nivel de Evidencia C) 1, 2

En pacientes con lesión cervical:

• Las guías de la Difficult Airway Society (2024) advierten sobre el uso de oxígeno de alto flujo nasal en pacientes con fracturas de base de cráneo debido a reportes de pneumocéfalo inducido 1
• Esta precaución se extiende lógicamente a cualquier dispositivo nasofaríngeo 1

Evidencia Contradictoria Importante

Existe evidencia que desafía la contraindicación absoluta:

• Un estudio retrospectivo de 38 pacientes con fracturas de base de cráneo sometidos a intubación nasotraqueal en campo no mostró diferencia significativa en complicaciones comparado con aquellos sin intubación nasotraqueal (24% vs 25%, IC 95%) 5
• No hubo casos de colocación intracraneal del tubo endotraqueal en este estudio 5
• Un reporte de caso describe intubación nasotraqueal exitosa sin complicaciones en un paciente con fractura frontobasal documentada 6

Sin embargo, estas observaciones no cambian la recomendación de las guías principales porque:

• Los reportes de casos fatales existen y están bien documentados 3, 4
• El riesgo, aunque bajo, tiene consecuencias potencialmente letales
• Existen alternativas seguras disponibles (vía oral)

Algoritmo de Decisión Práctica

Cuando necesite asegurar vía aérea en trauma craneal:

1. ¿Hay sospecha de fractura de base de cráneo? (hemotímpano, rinorrea/otorrea de LCR, equimosis periorbitaria "ojos de mapache", equimosis retroauricular "signo de Battle")

   • SÍ → Usar vía oropharyngeal exclusivamente 1, 2
   • NO → Vía nasofaríngea es aceptable

2. ¿El paciente tiene mandíbula cerrada o reflejo nauseoso intacto?

   • SÍ + sin fractura basal → Vía nasofaríngea puede ser mejor tolerada 2
   • SÍ + con fractura basal → Considerar sedación para colocar vía oral o dispositivo supraglótico 1

3. ¿El paciente está inconsciente sin reflejo nauseoso?

   • Usar vía oropharyngeal (medir desde incisivos maxilares hasta ángulo mandibular) 2
   • Insertar solo si está entrenado para evitar desplazamiento lingual que cause obstrucción 1, 2

Precauciones Críticas

• Nunca inserte tubos nasofaríngeos o nasogástricos en trauma facial severo con distorsión de base de cráneo 4
• La coagulopatía severa es otra contraindicación relativa para vía nasofaríngea debido al riesgo de sangrado 1, 2
• Si debe usar vía nasal en situación extrema con fractura basal sospechada, use técnica con fibroscopio bajo visualización directa 6
• Recuerde que la inserción incorrecta de vía oropharyngeal también puede causar obstrucción completa 1, 2