Médicaments pour soulager les nausées
Les antagonistes des récepteurs dopaminergiques (métoclopramide 10-20 mg PO/IV 3-4 fois par jour, prochlorpérazine 5-10 mg PO/IV 3-4 fois par jour, ou halopéridol 0,5-2 mg IV/PO toutes les 6-8 heures) constituent le traitement de première ligne pour les nausées, avec l'ajout d'antagonistes des récepteurs 5-HT3 comme l'ondansétron 4-8 mg IV/PO toutes les 8 heures en deuxième ligne si les nausées persistent. 1
Approche thérapeutique de première ligne
Les antagonistes dopaminergiques sont recommandés comme traitement initial selon l'American College of Emergency Physicians, incluant le métoclopramide (20-30 mg PO/IV 3-4 fois par jour), la prochlorpérazine (10-20 mg PO/IV 3-4 fois par jour), ou l'halopéridol (0,5-2 mg IV/PO toutes les 6-8 heures). 1
Le métoclopramide offre l'avantage supplémentaire d'effets procinétiques bénéfiques pour les nausées liées à la constipation. 1
Ces agents agissent sur les récepteurs dopaminergiques et constituent le standard de soins basé sur des décennies d'expérience clinique. 1
Traitement de deuxième ligne
Si les nausées persistent malgré les antagonistes dopaminergiques, ajoutez (ne remplacez pas) un antagoniste des récepteurs 5-HT3 comme l'ondansétron 4-8 mg IV/PO toutes les 8 heures. 1
Les alternatives incluent le granisétron 1 mg IV ou PO une fois par jour, ou le palonosétron 0,25 mg IV. 2
L'ondansétron peut également être administré à 16-24 mg PO en dose unique pour les nausées induites par chimiothérapie hautement émétisante. 3
Stratégie d'administration optimale
Pour les nausées persistantes, passez d'une administration à la demande à une administration programmée autour de l'horloge pendant au moins une semaine. 1
Cette approche prévient le cycle de symptômes récurrents entre les doses et maintient des niveaux thérapeutiques constants. 1
Combinez des médicaments avec différents mécanismes d'action plutôt que d'augmenter la dose d'un seul agent. 1
Thérapie combinée pour nausées réfractaires
La combinaison ondansétron + métoclopramide + dexaméthasone (2-8 mg IV/PO) cible trois mécanismes récepteurs différents et est soutenue par le National Comprehensive Cancer Network pour les nausées réfractaires. 1
La dexaméthasone à 8-12 mg PO/IV peut être ajoutée pour un effet antiémétique renforcé, particulièrement chez les patients avec obstruction intestinale ou pression intracrânienne augmentée. 1
Le lorazépam 0,5-2 mg PO/IV toutes les 6 heures est recommandé pour les nausées anticipatoires. 2, 1
Considérations spéciales selon le contexte
Nausées induites par méthotrexate
- L'ondansétron 8 mg administré 2 heures avant la dose de méthotrexate et répété à 12 et 24 heures si nécessaire est efficace. 2
- Le granisétron constitue une alternative pour les nausées induites par méthotrexate chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde. 2
- L'administration parentérale de méthotrexate peut également réduire les nausées. 2
Nausées induites par chimiothérapie
- Pour chimiothérapie hautement émétisante : ondansétron 24 mg PO en dose unique 30 minutes avant la chimiothérapie. 3
- Pour chimiothérapie modérément émétisante : ondansétron 8 mg PO 30 minutes avant, puis 8 mg 8 heures après, suivi de 8 mg deux fois par jour pendant 1-2 jours. 3
- Le palonosétron est préféré à d'autres antagonistes 5-HT3 pour la chimiothérapie à haut risque émétique selon une méta-analyse récente. 2
Nausées postopératoires
- Ondansétron 16 mg PO administré 1 heure avant l'induction de l'anesthésie. 3
- L'ondansétron s'est avéré plus efficace que le dropéridol ou le métoclopramide en dose unique pour cette indication. 4
Pièges courants à éviter
Évitez les antihistaminiques de première génération comme la diphénhydramine car ils peuvent exacerber l'hypotension, la tachycardie et la sédation. 1
Les antagonistes 5-HT3 comme l'ondansétron peuvent causer de la constipation, ce qui peut aggraver les nausées si non traité. 1
Ne vous contentez pas de re-doser l'ondansétron trop rapidement (demi-vie de 3,5-4 heures) ; ajoutez plutôt un agent avec un mécanisme différent. 1
Excluez toujours les causes traitables de nausées avant d'intensifier la thérapie antiémétique : constipation, anomalies électrolytiques, pression intracrânienne augmentée, obstruction intestinale, déshydratation. 1, 5
Ajustements posologiques importants
En insuffisance hépatique sévère (score de Child-Pugh ≥10), ne dépassez pas 8 mg d'ondansétron par jour au total. 3
En insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine <30 mL/min), la clairance de l'ondansétron est réduite de 50%, bien que l'ajustement posologique ne soit généralement pas nécessaire. 3
Lorsque les corticostéroïdes sont combinés avec l'aprépitant, réduisez la dose de corticostéroïdes à 50%. 2
Prophylaxie pour patients à risque
Un traitement antiémétique prophylactique est fortement recommandé pour les patients ayant des antécédents de nausées induites par un médicament spécifique, et doit être initié avant l'événement précipitant. 1, 5
Cette approche préventive est plus efficace que le traitement réactif une fois les nausées établies. 1