Gestion Immédiate de l'Acidose Liée à l'Alcool
Commencez immédiatement une réanimation liquidienne agressive avec du sérum physiologique isotonique (0,9% NaCl) à 15-20 mL/kg/heure (1-1,5 litres la première heure), suivie de l'administration de dextrose et de thiamine intraveineuse. 1, 2
Évaluation Diagnostique Initiale
Obtenez immédiatement les analyses suivantes pour différencier les étiologies d'acidose:
- Glycémie plasmatique, cétonémie (sérique et urinaire), lactate sérique 1, 2
- Électrolytes avec calcul du trou anionique, urée/créatinine 1, 2
- Gaz artériel pour pH et bicarbonate 1, 2
- Osmolalité sérique et urinaire 1
- Dépistage toxicologique incluant salicylates, méthanol, éthylène glycol 1
- Numération formule sanguine complète 1
L'acidose liée à l'alcool se présente typiquement comme une acidose métabolique à trou anionique élevé avec cétonémie, mais la glycémie peut être basse, normale ou légèrement élevée. 2, 3
Réanimation Liquidienne Immédiate
Administrez du sérum physiologique isotonique (0,9% NaCl) à 15-20 mL/kg/heure initialement pour restaurer le volume intravasculaire et la perfusion rénale. 1, 2
- Les patients sont généralement profondément déshydratés en raison de vomissements, d'apport oral diminué et de diurèse osmotique 2, 4
- La réanimation liquidienne seule améliore souvent l'acidose en restaurant la perfusion tissulaire et en diminuant la production de lactate 2, 4
- Surveillez étroitement pour éviter la surcharge volumique, particulièrement chez les patients avec dysfonction hépatique ou cardiaque 2
Administration de Dextrose et Thiamine
Administrez du dextrose intraveineux (D5% ou D10%) à un débit de 7-7,5 g/heure après avoir donné 100 mg de thiamine IV pour prévenir l'encéphalopathie de Wernicke. 5, 2
- La thiamine doit TOUJOURS être administrée AVANT le dextrose pour éviter de précipiter une encéphalopathie de Wernicke. 2
- Le dextrose accélère significativement la résolution de l'acidose (P < 0,001) en induisant l'oxydation mitochondriale du NADH et en diminuant la cétogenèse 5
- L'amélioration est plus rapide avec dextrose qu'avec sérum physiologique seul 5
- Ne retardez pas le dextrose même si la glycémie initiale est normale ou légèrement élevée 5
Correction des Électrolytes
Corrigez immédiatement les anomalies électrolytiques, particulièrement l'hypokaliémie, l'hypophosphatémie et l'hypomagnésémie. 2, 5
- Surveillez le phosphore sérique de près: il chute rapidement de 6,79 mg/dL à 0,96 mg/dL en 24 heures avec l'administration de dextrose 5
- Remplacez le phosphore de manière proactive car il est essentiel pour l'oxydation du NADH et la correction de l'acidose 5
- Corrigez le magnésium si < 0,75 mmol/L car l'hypomagnésémie empêche la correction des autres électrolytes 6
- Surveillez le potassium car il retourne dans l'espace intracellulaire lors de la correction de l'acidose 6, 2
Surveillance et Réévaluation
Surveillez les gaz artériels, le pH, les électrolytes, le trou anionique, la glycémie et le lactate toutes les 1-2 heures initialement. 1
- Corrigez le sodium sérique pour l'hyperglycémie (ajoutez 1,6 mEq pour chaque 100 mg/dL de glucose > 100 mg/dL) 1
- Réévaluez fréquemment l'état clinique et les paramètres hémodynamiques 1, 2
Quand NE PAS Utiliser Certains Traitements
L'insuline n'est généralement PAS nécessaire et devrait être évitée sauf en cas d'acidémie menaçant le pronostic vital. 3, 5
- L'acidose alcoolique se résout avec dextrose et liquides seuls 5
- L'insuline peut aggraver l'hypoglycémie et l'hypokaliémie 3
Le bicarbonate n'est généralement PAS nécessaire et devrait être évité sauf si pH < 7,15 avec instabilité hémodynamique. 7, 3
- L'acidose se corrige rapidement avec réanimation liquidienne et dextrose 5
- Le bicarbonate n'améliore pas la résolution de l'acidose dans la plupart des cas 7
Étiologies Mixtes à Considérer
L'acidose liée à l'alcool est typiquement MIXTE, combinant acidose lactique, cétoacidose et acidose acétique dans des proportions variables. 3, 2
- L'acidose lactique résulte de l'hypoperfusion tissulaire, de la déshydratation et du métabolisme de l'éthanol 4, 3
- La cétoacidose alcoolique survient en raison de réserves de glycogène épuisées, de jeûne et d'élévation du NADH 2, 3
- Une alcalose métabolique concomitante peut être présente en raison de vomissements induits par l'éthanol 3
Exclusion des Intoxications Toxiques
Si le trou anionique est > 27 mmol/L ou le trou osmolaire > 50 avec suspicion d'intoxication par alcool toxique, initiez immédiatement le fomépizole et l'hémodialyse. 1, 8
- Dose de charge de fomépizole: 15 mg/kg IV, puis 10 mg/kg toutes les 12 heures 8
- L'hémodialyse est indiquée si concentration de méthanol/éthylène glycol ≥ 50 mg/dL, acidose métabolique significative ou insuffisance rénale 8
Traitement des Comorbidités
Recherchez et traitez les infections, la pancréatite, l'hépatite alcoolique et les saignements gastro-intestinaux qui peuvent coexister. 2