Différenciation entre Migraine et Cervicalgie
La distinction clinique repose principalement sur l'identification du facteur déclenchant : la cervicalgie (céphalée cervicogénique) est provoquée par les mouvements cervicaux avec limitation de l'amplitude des mouvements et sensibilité myofasciale, tandis que la migraine est déclenchée par le mouvement en général (pas spécifiquement cervical) et présente une biologie migraineuse caractéristique incluant l'historique et la trajectoire des crises. 1
Approche Diagnostique Initiale
Caractéristiques Différenciatrices Clés
Céphalée Cervicogénique (Cervicalgie):
- Déclenchement par mouvements cervicaux spécifiques plutôt que par la posture 1
- Amplitude de mouvement cervical réduite à l'examen physique 1
- Sensibilité myofasciale associée dans la région cervicale/nucale 1
- Douleur unilatérale sans changement de côté, irradiant typiquement de l'arrière vers l'avant 2
- Douleur ipsilatérale à l'épaule/bras fréquente 2
- Précipitation des crises par pression digitale sur les points gâchettes cervicaux/nucaux ou positions cervicales prolongées inconfortables 3
- Localisation prédominante dans la région sous-occipitale 4
Migraine:
- Déclenchement par le mouvement en général (marche, montée d'escaliers) plutôt que par mouvements cervicaux spécifiques 1
- Biologie migraineuse établie : historique de crises récurrentes, présence possible d'aura, vertiges (plutôt que troubles auditifs) 1
- Caractère pulsatile plus fréquent 1
- Nausées/vomissements, photophobie et phonophobie plus prononcés et fréquents 1, 2
- Localisation prédominante frontale et temporale 4
- Durée de 4-72 heures sans traitement chez l'adulte 1
Pièges Diagnostiques Importants
Le chevauchement symptomatique est considérable et représente un défi diagnostique majeur 5, 4. Les symptômes migraineux typiques (nausées, photophobie, phonophobie) peuvent survenir dans la céphalée cervicogénique, mais avec une fréquence et une intensité moindres 2. Cette superposition explique pourquoi de nombreux patients avec céphalée cervicogénique reçoivent initialement un diagnostic erroné de migraine 5.
L'examen physique cervical est déterminant : rechercher systématiquement la sensibilité du nerf occipital, le signe de Tinel sur le nerf occipital, et tester l'amplitude des mouvements cervicaux 5. Ces signes sont généralement absents dans la migraine pure 2.
Confirmation Diagnostique
Tests Diagnostiques Spécifiques
Pour la Céphalée Cervicogénique:
- Blocs nerveux occipitaux diagnostiques avec anesthésique local : une réponse positive (soulagement complet ou substantiel durant jusqu'à 2 mois) confirme le diagnostic 5
- Blocs diagnostiques contrôlés des articulations cervicales supérieures pour les cas réfractaires 6
- L'imagerie cervicale n'est pas diagnostique car les lésions cervicales communes ne produisent pas nécessairement de céphalée cervicogénique, et l'absence d'anomalies n'exclut pas le diagnostic 1, 3
Pour la Migraine:
- Le diagnostic reste essentiellement clinique basé sur les critères ICHD-3 1
- Au moins 5 crises répondant aux critères spécifiques (durée, caractéristiques de la douleur, symptômes associés) 1
Considérations Importantes
L'hypotension intracrânienne spontanée (SIH) doit être considérée dans le diagnostic différentiel si la céphalée est orthostatique (absente ou légère au réveil, apparition dans les 2 heures en position debout, amélioration >50% dans les 2 heures en position allongée) 1. Cette présentation diffère fondamentalement de la migraine et de la cervicalgie.
Les lésions cervicales post-traumatiques (whiplash) peuvent induire des céphalées de type cervicogénique lorsque l'apparition de la douleur est temporellement proche du traumatisme 3. L'imagerie cervicale est alors indiquée principalement en contexte aigu post-traumatique 3.
Stratégie de Traitement Initial
Si Céphalée Cervicogénique Probable:
- Thérapie par exercices avec ou sans thérapie manuelle comme traitement de première ligne 6
- Blocs nerveux occipitaux pour confirmation diagnostique et soulagement thérapeutique 5
- Neurotomie par radiofréquence thermique pour les cas réfractaires après confirmation par blocs diagnostiques 6
Si Migraine Probable:
- AINS (acide acétylsalicylique, ibuprofène, diclofénac potassique) en première ligne pour le traitement aigu 1
- Triptans en deuxième ligne 1
- Traitement préventif si ≥2 crises/mois produisant une incapacité ≥3 jours/mois 1
En cas de doute diagnostique persistant ou d'échec thérapeutique, une référence spécialisée en neurologie est indiquée 1. L'utilisation d'un calendrier de céphalées facilite l'évaluation objective de la fréquence et des déclencheurs 1.