Pauta Extendida de Fidaxomicina para Infección por Clostridioides difficile Refractaria
Para pacientes con infección por Clostridioides difficile que no han respondido al tratamiento inicial, la pauta extendida de fidaxomicina consiste en 200 mg dos veces al día durante 5 días, seguido de 200 mg en días alternos durante 20 días (días 7-25), para un total de 25 días de tratamiento. 1
Indicaciones Específicas para la Pauta Extendida
La pauta extendida de fidaxomicina está específicamente recomendada en las siguientes situaciones clínicas:
Primera Recurrencia con Factores de Riesgo
- Utilizar la pauta extendida cuando el paciente presenta factores de riesgo para recurrencias subsecuentes, incluyendo edad avanzada (≥60 años), múltiples comorbilidades, uso concomitante de otros antibióticos, o enfermedad maligna activa 1, 2
- La recomendación es débil con evidencia de calidad moderada (2B) según las guías de Taiwán 1
Segunda y Recurrencias Subsecuentes
- Para pacientes con segunda recurrencia o más, la pauta extendida de fidaxomicina es una opción si no se ha utilizado previamente 1
- Esta indicación tiene recomendación débil con evidencia de baja calidad (2C) 1
Esquema de Dosificación Detallado
El régimen extendido-pulsado específico es:
- Fase inicial (días 1-5): Fidaxomicina 200 mg vía oral dos veces al día 1, 2
- Fase de mantenimiento (días 7-25): Fidaxomicina 200 mg vía oral en días alternos (cada tercer día) 1, 2
- Duración total: 25 días de tratamiento 2
Evidencia de Superioridad
El estudio EXTEND demostró que esta pauta extendida-pulsada es superior a vancomicina estándar:
- Curación clínica sostenida: 70% con fidaxomicina extendida versus 59% con vancomicina (diferencia 11%, p=0.030) 1, 2
- Tasa de recurrencia: Solo 2% con fidaxomicina extendida versus 17% con vancomicina al día 40, representando una de las tasas de recurrencia más bajas reportadas en ensayos clínicos 1, 2
- El odds ratio para curación sostenida fue 1.62 (IC 95%: 1.04-2.54) 1, 2
Consideraciones Importantes y Advertencias
Limitaciones de la Evidencia
- La pauta extendida se comparó contra vancomicina estándar, no contra vancomicina en régimen extendido-cónico, lo que limita las conclusiones sobre su superioridad absoluta 1
- Los 5 días iniciales de tratamiento pueden ser apenas suficientes para resolver la infección según modelos in vitro, con tiempo medio de resolución de diarrea de 34 horas 1, 3
Poblaciones Especiales
- El estudio EXTEND excluyó pacientes con ≥3 recurrencias previas, aunque un reporte de caso reciente sugiere eficacia incluso en estos pacientes de muy alto riesgo 2, 4
- La pauta extendida demostró particular beneficio en pacientes ≥60 años hospitalizados 2
Alternativas si Fidaxomicina No Está Disponible
Si la fidaxomicina no está disponible o accesible, considerar:
- Vancomicina en régimen extendido-cónico: 125 mg cuatro veces al día por 14 días, luego 125 mg dos veces al día por 7 días, luego 125 mg una vez al día por 7 días, luego 125 mg en días alternos por 7 días, luego 125 mg cada 3 días por 7-21 días (total 6-8 semanas) 1
- Esta pauta de vancomicina tiene recomendación fuerte con evidencia moderada (1B) para segunda y subsecuentes recurrencias 1
Mecanismo de Acción de la Pauta Extendida
- La dosificación pulsada permite la supresión prolongada de C. difficile mientras facilita la recuperación de la microbiota protectora 1, 3
- Fidaxomicina persiste en concentraciones inhibitorias en el intestino durante todo el período de tratamiento 1, 3
- El régimen pulsado afecta mínimamente la microbiota intestinal, preservando bifidobacterias y otras bacterias protectoras 3
Monitoreo y Seguimiento
- No se requiere monitoreo de laboratorio rutinario durante el tratamiento con fidaxomicina 5
- No realizar "prueba de curación" después de completar el tratamiento; solo evaluar si hay síntomas recurrentes 6
- Evaluar respuesta clínica a las 72 horas; si no hay mejoría, considerar escalamiento terapéutico 6