What are the guidelines for asthma prevention and management?

Linee Guida per la Gestione e Prevenzione dell'Asma

Approccio Terapeutico Fondamentale

Nessun paziente asmatico dovrebbe essere trattato esclusivamente con beta-agonisti a breve durata d'azione (SABA) in monoterapia; tutti i pazienti, anche quelli con sintomi lievi intermittenti, devono ricevere corticosteroidi inalatori (ICS) per ridurre il rischio di riacutizzazioni gravi e mortalità. 1

Terapia Iniziale Preferita

• Per l'asma lieve, la terapia preferita è ICS-formoterolo a basse dosi al bisogno, che riduce le riacutizzazioni gravi del ≥60% rispetto alla monoterapia con SABA 1, 2
• La dose iniziale ottimale è fluticasone 100-250 mcg/die o equivalente, che raggiunge l'80-90% del beneficio terapeutico massimo 1
• I beta-agonisti a lunga durata d'azione (LABA) NON devono MAI essere usati in monoterapia per l'asma, poiché aumentano il rischio di morte correlata all'asma 2

Valutazione della Gravità delle Riacutizzazioni

Riacutizzazione Lieve-Moderata

• Capacità di parlare con frasi complete
• Frequenza cardiaca <110 battiti/min
• Frequenza respiratoria <25 atti/min
• PEF >50% del predetto o del miglior valore personale 1, 3

Riacutizzazione Grave

• Impossibilità di completare frasi in un solo respiro
• Frequenza cardiaca >110 battiti/min
• Frequenza respiratoria >25 atti/min
• PEF <50% del predetto o del miglior valore personale 4, 1, 3

Caratteristiche Pericolose per la Vita

• PEF <33% del predetto o del miglior valore personale
• Torace silente, cianosi o sforzo respiratorio debole
• Bradicardia o ipotensione
• Esaurimento, confusione o coma 4, 2

Trattamento Immediato delle Riacutizzazioni

Per Riacutizzazioni Lievi-Moderate

• Salbutamolo nebulizzato 5 mg o terbutalina 10 mg ogni 4 ore
• Prednisolone 30-60 mg per via orale giornalmente per 1-3 settimane 1

Per Riacutizzazioni Gravi

• Ossigeno ad alto flusso 40-60% 4, 1, 2
• Nebulizzazioni ogni 15-30 minuti se la risposta iniziale è inadeguata 1
• Ipratropio 0.5 mg nebulizzato per broncodilatazione aggiuntiva 4, 1
• Prednisolone 30-60 mg o idrocortisone endovenoso 200 mg immediatamente 4
• Se presenti caratteristiche pericolose per la vita: aggiungere aminofillina endovenosa (250 mg in 20 minuti) o salbutamolo/terbutalina endovenoso (250 µg in 10 minuti) 4

Attenzione critica: Non somministrare aminofillina in bolo a pazienti già in terapia con teofillina orale 4

Criteri di Ospedalizzazione

Riferire all'ospedale se il paziente presenta:

• Qualsiasi caratteristica pericolosa per la vita
• PEF <33% dopo il trattamento iniziale
• Saturazione di ossigeno <92% in aria ambiente
• Sintomi che si presentano di notte
• Caratteristiche di attacco grave persistenti dopo il trattamento iniziale 1, 3

Soglia più bassa per il ricovero se:

• L'attacco si verifica nel pomeriggio o sera
• Sintomi notturni recenti o peggioramento dei sintomi
• Precedenti attacchi gravi, specialmente se ad insorgenza rapida
• Preoccupazioni sulla capacità del paziente di valutare la gravità
• Preoccupazioni sulle circostanze sociali 4

Gestione Cronica dell'Asma: Approccio Graduale

Step 1

• ICS-formoterolo a basse dosi al bisogno per pazienti con sintomi diurni occasionali (<2 volte/mese), nessun sintomo notturno, nessun rischio di riacutizzazioni, e FEV1 >80% del predetto 5

Step 2

• ICS-formoterolo a basse dosi al bisogno, che riduce significativamente le riacutizzazioni moderate-gravi rispetto alla monoterapia con SABA 5

Step 3-4

• ICS-LABA dimostrano effetti sinergici anti-infiammatori e anti-asmatici, raggiungendo un'efficacia equivalente o superiore al raddoppio della dose di ICS 5
• Per l'asma moderato-grave, ICS-formoterolo giornaliero di mantenimento PIÙ ICS-formoterolo al bisogno (terapia SMART/MART) è raccomandato 2

Step 4

• Gli inalatori a tripla combinazione possono essere prescritti per migliorare i sintomi, la funzione polmonare e ridurre le riacutizzazioni quando l'asma rimane non controllato con dosi medie o alte di ICS-LABA 5

I pazienti con sintomi persistenti o riacutizzazioni nonostante la corretta tecnica inalatoria e l'aderenza al trattamento Step 4 devono essere riferiti a specialisti dell'asma 5

Educazione del Paziente e Auto-Gestione

Tutti i pazienti devono ricevere:

• Piano d'azione scritto per l'asma con obiettivi specifici di sintomi e PEF
• Distinzione tra "farmaci di sollievo" (broncodilatatori) e "farmaci preventivi" (corticosteroidi inalatori)
• Istruzioni per l'aggiustamento dei farmaci e incremento prestabilito
• Misuratore di picco di flusso con monitoraggio giornaliero dei sintomi e del picco di flusso 1, 3, 2

Tecnica Inalatoria e Follow-up

• Le visite di follow-up devono essere programmate ogni 2-4 settimane dopo la terapia iniziale, poi ogni 1-3 mesi se c'è risposta 5
• La formazione regolare dei pazienti sulla corretta tecnica di utilizzo degli inalatori è essenziale per un controllo ottimale dell'asma 5

Considerazioni Pediatriche

Bambini 6-11 anni

• Considerare la terapia di controllo se ≥2 episodi di respiro sibilante nell'ultimo anno che sono durati >1 giorno, specialmente con fattori di rischio (asma genitoriale, dermatite atopica) 1
• Salbutamolo 5 mg o terbutalina 10 mg nebulizzato (metà dose nei bambini molto piccoli) 1
• Utilizzare dispositivi distanziatori a grande volume 3

Bambini 0-2 anni

• La diagnosi deve basarsi sui sintomi piuttosto che sui test oggettivi 3

Bambini ≥5 anni

• Possono tipicamente utilizzare misuratori di picco di flusso per il monitoraggio 3

Fattori di Rischio Modificabili per la Prevenzione

I fattori comuni che aumentano il rischio di riacutizzazione includono:

• Esposizione ad allergeni
• Fumo di tabacco ambientale
• Inquinamento atmosferico
• Scarsa aderenza ai farmaci
• Tecnica inalatoria scorretta
• Obesità
• Comorbidità 2

La vaccinazione antinfluenzale annuale è raccomandata per tutti i pazienti con asma persistente 2

Errori Comuni da Evitare

Le principali cause di morte per asma includono:

• Mancato riconoscimento della gravità da parte di medici e pazienti
• Sottoutilizzo dei corticosteroidi
• Trattamento ritardato (il ritardo può essere fatale) 1, 3

Precauzioni Importanti

• I sedativi sono controindicati nei pazienti asmatici, poiché possono peggiorare la depressione respiratoria 3
• Gli antibiotici devono essere somministrati solo se è chiaramente presente un'infezione batterica 3
• L'uso prolungato di ICS ad alte dosi può portare a effetti avversi sistemici, inclusi osteoporosi, soppressione dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene e aumento del rischio di polmonite 5

Asma Grave e Terapie Biologiche

L'asma grave è definito come asma non controllato nonostante la prescrizione di 3 o più mesi di uso standardizzato continuo di ICS-LABA a dose media o alta, dopo aver trattato le malattie comorbide ed evitato gli stimoli ambientali 5

• I pazienti con asma grave di tipo 2 possono essere trattati con terapia biologica 5
• Per l'asma grave con rinosinusite cronica con polipi nasali, possono essere utili anticorpi monoclonali anti-IgE, anti-IL-5, anti-IL-5Rα e anti-IL-4Rα 5
• La termoplastica bronchiale è indicata per pazienti adulti il cui asma rimane non controllato nonostante il trattamento ottimizzato 5

Monitoraggio e Aggiustamento del Trattamento

• Ridurre gradualmente il trattamento quando l'asma è ben controllato per almeno 3 mesi 2
• Intensificare il trattamento se l'asma è non controllato o parzialmente controllato 2
• La revisione regolare deve valutare la tecnica inalatoria, l'aderenza, il controllo dei sintomi e i potenziali effetti collaterali dei farmaci 2