How to evaluate a patient with dyspnea using pulmonary ultrasonography in the emergency department?

Enfoque del Paciente con Disnea Mediante Ultrasonografía Pulmonar en Urgencias

La ultrasonografía pulmonar a pie de cama (POCUS) debe agregarse a la evaluación diagnóstica estándar cuando existe incertidumbre diagnóstica en pacientes con disnea aguda en urgencias, ya que mejora significativamente la precisión diagnóstica sin afectar la mortalidad. 1

Cuándo Utilizar POCUS

Utilice POCUS cuando la evaluación clínica inicial no establezca un diagnóstico definitivo, específicamente cuando sospecha pero no puede confirmar: 1

• Insuficiencia cardíaca congestiva
• Neumonía
• Derrame pleural
• Neumotórax
• Embolia pulmonar

No realice POCUS de rutina en todos los pacientes con disnea, sino únicamente cuando persiste incertidumbre diagnóstica después de la historia clínica, examen físico, electrocardiograma y radiografía de tórax inicial. 1

Evaluación Diagnóstica Estándar Inicial

Antes de considerar POCUS, complete la evaluación básica que incluye: 1

• Historia clínica dirigida: ortopnea, disnea paroxística nocturna, tos, dolor torácico, edema, palpitaciones 1
• Signos vitales críticos: presión arterial sistólica, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, estado mental (AVPU) 1
• Examen físico específico: distensión venosa yugular, ruidos respiratorios disminuidos, sibilancias, crepitantes, frote pleural, edema en extremidades 1
• Electrocardiograma: raramente normal en insuficiencia cardíaca aguda, necesario para excluir infarto con elevación del ST 1
• Péptidos natriuréticos (BNP, NT-proBNP): BNP <100 pg/ml excluye insuficiencia cardíaca con alta certeza 1, 2
• Radiografía de tórax: aunque puede ser normal en 20% de casos de insuficiencia cardíaca aguda, identifica congestión venosa pulmonar, derrames pleurales, edema intersticial o alveolar 1

Protocolo de POCUS en Disnea Aguda

Ventanas Ultrasonográficas Específicas

Realice un examen ultrasonográfico enfocado que incluya: 1

1. Ultrasonido pulmonar torácico:

   • Busque líneas B (artefactos verticales desde la línea pleural) que indican edema intersticial 1
   • ≥3 líneas B en múltiples campos indican edema pulmonar 1
   • Líneas A horizontales indican pulmón normal sin edema 1

2. Evaluación cardíaca básica:

   • Función ventricular izquierda global
   • Derrame pericárdico
   • Dilatación de ventrículo derecho (sugiere embolia pulmonar)

3. Evaluación de vena cava inferior:

   • Diámetro y colapso respiratorio para estimar presión venosa central 1

4. Búsqueda de derrame pleural:

   • Espacio anecoico entre pleura visceral y parietal

5. Detección de neumotórax:

   • Ausencia de deslizamiento pleural
   • Ausencia de líneas B

Interpretación y Toma de Decisiones

POCUS mejora la sensibilidad diagnóstica consistentemente para todas las causas de disnea aguda, aunque la especificidad aumenta en la mayoría pero no en todos los estudios. 1

Hallazgos que Confirman Diagnósticos Específicos

• Insuficiencia cardíaca: Múltiples líneas B bilaterales + función ventricular disminuida + vena cava inferior dilatada sin colapso 1
• Neumonía: Consolidación pulmonar con broncograma aéreo 1
• Derrame pleural: Espacio anecoico entre pleuras 1
• Neumotórax: Ausencia de deslizamiento pleural + punto pulmonar 1
• Embolia pulmonar: Ventrículo derecho dilatado + signos de sobrecarga de presión 1

Limitaciones Críticas y Precauciones

No utilice POCUS como reemplazo de la evaluación clínica completa, sino como complemento cuando existe incertidumbre. 1

Precauciones importantes: 1

• Los estudios reportan raramente la proporción de resultados indeterminados del ultrasonido
• No existe evidencia sobre desenlaces adversos de resultados falsos positivos o falsos negativos
• La mortalidad intrahospitalaria y duración de estancia hospitalaria no difieren significativamente con o sin POCUS
• Requiere entrenamiento adecuado del clínico que realiza el estudio para interpretación correcta en tiempo real 1

Cuándo NO Depender de POCUS

No realice POCUS como única herramienta diagnóstica en: 1

• Pacientes con diagnóstico clínico claro basado en historia, examen físico y estudios básicos
• Cuando no tiene entrenamiento adecuado en la técnica
• Cuando el resultado no cambiará el manejo inmediato

Ventajas Específicas de POCUS

POCUS ofrece beneficios únicos: 1

• Realización a pie de cama sin necesidad de trasladar al paciente
• Sin exposición a radiación ionizante
• Interpretación en tiempo real vinculada directamente con signos y síntomas del paciente
• Permite manejo inmediato del paciente

Algoritmo de Decisión

1. Evalúe estabilidad cardiopulmonar primero (estado mental, signos vitales, trabajo respiratorio) 1
2. Complete evaluación diagnóstica estándar (historia, examen físico, ECG, péptidos natriuréticos, radiografía) 1
3. Si persiste incertidumbre diagnóstica, agregue POCUS 1
4. Integre hallazgos de POCUS con contexto clínico completo para diagnóstico final 1
5. No retrase tratamiento crítico esperando POCUS si el diagnóstico clínico es suficientemente claro 1

La ecocardiografía inmediata es obligatoria únicamente en choque cardiogénico, no en todos los casos de disnea aguda. 1