Manejo de Infecciones de Piel y Tejidos Blandos
Principios Fundamentales del Tratamiento
El manejo exitoso de las infecciones de piel y tejidos blandos requiere tres pilares: reconocimiento rápido, control de la fuente (drenaje o desbridamiento quirúrgico cuando esté indicado), y terapia antibiótica apropiada. 1
Clasificación Inicial para Guiar el Tratamiento
Primero, clasifique la infección según estas características clave 2:
- Purulenta vs. no purulenta: Las infecciones purulentas (abscesos, furúnculos) requieren principalmente drenaje; las no purulentas (celulitis, erisipela) requieren antibióticos 2
- Profundidad anatómica: Superficial vs. profunda (fascia/músculo)
- Necrotizante vs. no necrotizante: Las infecciones necrotizantes son emergencias quirúrgicas 1
- Severidad: Leve (sin signos sistémicos), moderada (signos sistémicos leves), o severa (toxicidad sistémica, inestabilidad hemodinámica) 2
Manejo Según Tipo de Infección
Infecciones Superficiales No Purulentas
Para celulitis leve: Use betalactámicos orales como cefalexina o dicloxacilina que cubren Staphylococcus aureus sensible a meticilina (MSSA) y estreptococos 1, 2, 3. La cefalexina está indicada específicamente para infecciones de piel causadas por S. aureus y Streptococcus pyogenes 3.
Para celulitis moderada a severa: Administre antibióticos intravenosos como cefazolina o, si hay sospecha de MRSA (Staphylococcus aureus resistente a meticilina), vancomicina 2. En áreas con alta prevalencia de MRSA comunitario, considere cobertura empírica inicial 1.
Para erisipela: Use betalactámicos orales (cefalexina, dicloxacilina) en casos leves, o penicilina IV/cefazolina en casos severos 2.
Infecciones Purulentas (Abscesos y Furúnculos)
La incisión y drenaje es el tratamiento primario y a menudo suficiente para abscesos simples. 2 Los antibióticos NO son necesarios si 1:
- El eritema e induración son <5 cm
- Temperatura <38.5°C
- Leucocitos <12,000 células/µL
- Frecuencia cardíaca <100 latidos/minuto
Agregue antibióticos solo si 1, 2:
- Hay signos sistémicos de infección
- El paciente está inmunocomprometido
- Eritema >5 cm más allá de los márgenes de la herida
- Temperatura >38.5°C o frecuencia cardíaca >110 latidos/minuto
Para MRSA confirmado o sospechado: vancomicina IV o linezolid/clindamicina oral 2. La clindamicina está indicada para infecciones de piel causadas por S. pyogenes, S. aureus y anaerobios 4.
Infecciones Necrotizantes (Emergencia Quirúrgica)
Consulte inmediatamente a cirugía para cualquier paciente con sospecha de fascitis necrotizante o gangrena gaseosa. 1 Signos de alarma incluyen:
- Dolor desproporcionado al examen físico
- Crepitación, ampollas hemorrágicas, necrosis cutánea
- Toxicidad sistémica severa, hipotensión
- Progresión rápida de síntomas
Inicie antibióticos empíricos de amplio espectro inmediatamente 1:
- Vancomicina o linezolid PLUS
- Piperacilina-tazobactam O carbapenem O (ceftriaxona + metronidazol)
Esta cobertura es necesaria porque la etiología puede ser polimicrobiana (aerobios-anaerobios mixtos) o monomicrobiana (Streptococcus pyogenes grupo A, MRSA comunitario) 1.
Para fascitis necrotizante por estreptococo grupo A documentada: Use penicilina más clindamicina 1. La clindamicina inhibe la producción de toxinas y es superior a la penicilina sola en modelos animales.
Infecciones en Piel Dañada
Mordeduras (Animales y Humanas)
Irrigue profusamente y debride tejido necrótico; esto es más importante que los antibióticos profilácticos. 1 La irrigación a presión NO se recomienda porque puede diseminar bacterias a tejidos más profundos 1.
No se recomienda profilaxis antibiótica universal. 1 Sin embargo, use antibióticos si hay 1:
- Signos sistémicos de infección
- Estado inmunocomprometido
- Comorbilidades severas
- Celulitis severa asociada
- Heridas profundas o severas
Para mordeduras de animales: Use amoxicilina-clavulanato, ampicilina-sulbactam, o ertapenem que cubren Pasteurella multocida, estafilococos, estreptococos y anaerobios 1. Si hay alergia a betalactámicos: fluoroquinolona (ciprofloxacino/levofloxacino) más metronidazol, o moxifloxacino solo 1.
Para mordeduras humanas: Use amoxicilina-clavulanato, ampicilina-sulbactam, o ertapenem para cubrir estreptococos, S. aureus, Eikenella corrodens y múltiples anaerobios 1. E. corrodens es resistente a cefalosporinas de primera generación, macrólidos, clindamicina y aminoglucósidos 1.
Administre toxoide tetánico si no se ha vacunado en los últimos 10 años (heridas limpias) o 5 años (heridas sucias) 1. Prefiera Tdap sobre Td si no se ha administrado previamente 1.
No cierre primariamente las heridas por mordedura excepto las faciales, que deben manejarse con irrigación copiosa, desbridamiento cauteloso y antibióticos preventivos 1.
Infecciones del Sitio Quirúrgico (ISQ)
El tratamiento más importante es abrir la incisión, evacuar el material infectado y continuar curaciones hasta que cicatrice por segunda intención. 1
Los antibióticos NO son necesarios si 1:
- Eritema e induración <5 cm
- Temperatura <38.5°C
- Leucocitos <12,000 células/µL
- Frecuencia cardíaca <100 latidos/minuto
Use antibióticos si 1:
- Temperatura >38.5°C o frecuencia cardíaca >110 latidos/minuto
- Eritema >5 cm más allá de los márgenes de la herida
- Curso corto de 24-48 horas puede ser suficiente
La elección antibiótica debe basarse en el sitio de cirugía: cirugías que entraron al tracto intestinal o genital requieren cobertura para flora mixta gram-positiva, gram-negativa y anaeróbica 1.
Duración del Tratamiento
Duraciones recomendadas 2:
- Infecciones simples: 5-7 días
- Infecciones complicadas: 7-14 días
- Infecciones necrotizantes: Hasta que no se requiera más desbridamiento y el paciente esté afebril por 48-72 horas
Estudios Diagnósticos
Obtenga cultivos cuando 2:
- Hay infección moderada o severa
- Ocurre falla terapéutica
- Se sospecha patógeno resistente
Considere estudios de imagen (radiografías simples, TC) para evaluar osteomielitis subyacente o extensión de la infección 2.
Los cultivos de sangre NO están indicados en celulitis leve sin signos sistémicos 1.
Reevaluación y Seguimiento
Reevalúe a todos los pacientes dentro de 24-48 horas para evaluar respuesta al tratamiento 2. Ajuste antibióticos según resultados de cultivos y respuesta clínica 2.
Trampas Comunes a Evitar
- No use antibióticos rutinariamente después de drenaje de abscesos simples - esto va contra los principios de administración antimicrobiana 1
- No retrase la consulta quirúrgica en infecciones necrotizantes - la mortalidad aumenta significativamente con cada hora de retraso
- No ignore MRSA en áreas de alta prevalencia - considere cobertura empírica en infecciones purulentas severas 1
- No confíe solo en antibióticos para abscesos - el drenaje es esencial 1, 2
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