Tratamiento de la Acidosis Láctica
Recomendación Principal
El tratamiento de la acidosis láctica debe enfocarse primero en corregir la causa subyacente y restaurar la perfusión tisular adecuada; el bicarbonato de sodio NO está recomendado de rutina y solo debe considerarse en situaciones específicas con pH < 7.0-7.1. 1, 2, 3
Principios Fundamentales del Tratamiento
Prioridad Absoluta: Tratar la Causa Subyacente
- La mejor manera de revertir la acidosis es tratar la causa subyacente y restaurar la circulación adecuada, no administrar bicarbonato de manera rutinaria 1, 4, 5
- Identificar y corregir rápidamente: shock/hipoperfusión, sepsis, sangrado, hipoxemia, o toxicidad por medicamentos 1, 4, 3
- Asegurar oxigenación y ventilación adecuadas antes de cualquier otra intervención 1, 3
Medidas de Soporte Hemodinámico
- Restaurar el volumen circulatorio con cristaloides para mantener presión arterial media ≥ 65 mmHg 4
- Iniciar vasopresores (norepinefrina 0.1-1.3 µg/kg/min) si la PAM permanece < 65 mmHg después de reanimación adecuada con líquidos 4
- Monitorear lactato sérico, gases arteriales, y parámetros hemodinámicos cada 2-4 horas 1, 4
Cuándo NO Usar Bicarbonato de Sodio
Contraindicaciones Absolutas Basadas en Evidencia
- NO administrar bicarbonato para acidosis láctica inducida por hipoperfusión cuando pH ≥ 7.15 1, 2
- La Campaña Sobreviviendo a la Sepsis recomienda explícitamente CONTRA el uso de bicarbonato en acidemia láctica por hipoperfusión con pH ≥ 7.15 1, 2
- Dos estudios aleatorizados controlados demostraron que el bicarbonato no mejora variables hemodinámicas ni reduce requerimientos de vasopresores comparado con solución salina equimolar 1
Razones Fisiopatológicas para Evitar el Bicarbonato
- Produce CO₂ que debe ser eliminado por ventilación; sin ventilación adecuada causa acidosis intracelular paradójica 1, 3
- Aumenta la producción de lactato, empeorando potencialmente la acidosis 1, 5, 6
- Causa sobrecarga de sodio y líquidos 1
- Disminuye el calcio ionizado, afectando la contractilidad cardíaca 1
- Inactiva catecolaminas administradas simultáneamente 1
Cuándo SÍ Considerar Bicarbonato de Sodio
Indicaciones Específicas con Evidencia
Administrar bicarbonato SOLO en estas situaciones específicas:
Acidosis metabólica severa con pH < 7.0-7.1 después de asegurar ventilación efectiva 1, 3
Cetoacidosis diabética con pH < 6.9 1
Intoxicación por antidepresivos tricíclicos o bloqueadores de canales de sodio con cardiotoxicidad (prolongación QRS > 120 ms) 1, 3
Hiperkalemia potencialmente mortal como medida temporaria mientras se inicia terapia definitiva 1
Acidosis láctica asociada a metformina con lactato > 5 mmol/L y pH severamente bajo 7, 3
Dosificación Cuando Está Indicado
Dosis inicial estándar:
- Adultos: 1-2 mEq/kg IV (50-100 mEq o 50-100 mL de solución 8.4%) administrado lentamente 1
- Niños: 1-2 mEq/kg IV administrado lentamente 1
- Lactantes < 2 años: Usar SOLO concentración 0.5 mEq/mL (4.2%), diluyendo la solución 8.4% 1:1 con solución salina normal 1
Meta terapéutica: pH 7.2-7.3, NO normalización completa 1
Monitoreo Crítico Durante Terapia con Bicarbonato
Parámetros a Vigilar Cada 2-4 Horas
- Gases arteriales (pH, PaCO₂, bicarbonato) 1
- Electrolitos séricos (sodio, potasio, calcio ionizado) 1
- Lactato sérico y brecha aniónica 1, 4
- Suspender bicarbonato si: sodio > 150-155 mEq/L, pH > 7.50-7.55, o hipokalemia severa 1
Precauciones de Administración
- NUNCA mezclar bicarbonato con soluciones que contengan calcio o aminas vasoactivas 1
- Lavar la línea IV con solución salina normal antes y después de la administración de bicarbonato 1
- Asegurar ventilación adecuada para eliminar el CO₂ producido 1, 3
Tratamiento Específico para Acidosis Láctica por Metformina
Manejo de Emergencia
- Suspender metformina inmediatamente ante sospecha de acidosis láctica asociada 7
- La acidosis láctica por metformina se caracteriza por: lactato > 5 mmol/L, acidosis con brecha aniónica aumentada, relación lactato:piruvato aumentada, niveles plasmáticos de metformina generalmente > 5 mcg/mL 7
Hemodiálisis como Tratamiento Definitivo
- La hemodiálisis urgente está recomendada para corregir la acidosis y remover metformina acumulada (la metformina es dializable con depuración hasta 170 mL/min) 7, 8
- La hemodiálisis frecuentemente resulta en reversión de síntomas y recuperación 7
- Considerar terapia de reemplazo renal continua en acidosis refractaria con sobrecarga de líquidos 4
Algoritmo de Decisión Clínica
Paso 1: Evaluar pH y Causa
- Si pH ≥ 7.15 en sepsis/acidosis láctica: NO dar bicarbonato 1, 2
- Si pH < 7.0-7.1: Proceder a Paso 2 1
Paso 2: Asegurar Ventilación Adecuada
- Confirmar que el paciente puede eliminar CO₂ (ventilación espontánea adecuada o ventilación mecánica) 1, 3
- Si ventilación inadecuada: NO dar bicarbonato hasta corregir 1
Paso 3: Optimizar Hemodinamia Primero
- Restaurar volumen circulatorio 4
- Iniciar vasopresores si necesario 4
- Tratar causa subyacente (sepsis, sangrado, etc.) 4, 5
Paso 4: Considerar Bicarbonato Solo Si
- pH permanece < 7.0-7.1 después de optimización hemodinámica 1
- O existe indicación específica (intoxicación por TCA, hiperkalemia, cetoacidosis diabética con pH < 6.9) 1, 3
Errores Comunes a Evitar
- No retrasar el control de hemorragia en hemoperitoneo - esta es la intervención más crítica 4
- No administrar bicarbonato sin asegurar ventilación adecuada primero - puede causar acidosis intracelular paradójica 1
- No usar bicarbonato de rutina en paro cardíaco - no mejora resultados 1
- No ignorar la causa subyacente - el bicarbonato solo gana tiempo, no trata la enfermedad 1, 5
- No administrar líquidos excesivos - puede empeorar la perfusión tisular y exacerbar la acidosis 4