Manejo de la Cirrosis Biliar Primaria
Tratamiento de Primera Línea
Todos los pacientes con cirrosis biliar primaria (CBP) deben recibir ácido ursodesoxicólico (AUDC) a dosis de 13-15 mg/kg/día como tratamiento inicial, independientemente de la presencia o ausencia de síntomas. 1, 2
Dosis y Administración del AUDC
- La dosis óptima establecida es 13-15 mg/kg/día, administrada en una sola toma diaria 1, 2, 3
- Dosis menores (5-7 mg/kg/día) son menos efectivas bioquímicamente 3
- Dosis mayores (23-25 mg/kg/día) no ofrecen beneficio adicional comparado con la dosis estándar 3
- El AUDC puede tomarse con o sin alimentos 4
- Si el paciente toma resinas secuestradoras de ácidos biliares, administrar el AUDC al menos 4 horas antes o después 4
Beneficios del Tratamiento con AUDC
- Reduce significativamente la fosfatasa alcalina, bilirrubina sérica, transaminasas, colesterol e IgM 2, 5
- Disminuye la progresión histológica cuando se inicia en etapas tempranas 2, 6
- Reduce la necesidad de trasplante hepático o muerte en enfermedad moderada a severa 2, 5
- El tratamiento con AUDC aumenta la supervivencia con un riesgo relativo de muerte o trasplante de 2.6 veces mayor en pacientes no tratados 5
Evaluación Inicial Obligatoria
Estudios de Imagen y Laboratorio
- Ultrasonido abdominal en el 90% de los pacientes para excluir causas alternativas de colestasis 1
- Evaluación de anticuerpos antimitocondriales (AMA) y anticuerpos antinucleares específicos de CBP 1
- Perfil bioquímico hepático completo como línea basal 2, 7
Evaluación de Síntomas
- Documentar presencia o ausencia de fatiga y prurito en el 90% de los pacientes anualmente 1
- Evaluación de calidad de vida, especialmente en pacientes con fatiga severa 1
Evaluación de Comorbilidades
- Evaluación de riesgo de osteoporosis en el 80% de los pacientes dentro de los primeros 5 años 1
- Tratamiento según guías nacionales de osteoporosis 1
Monitoreo de Respuesta al Tratamiento
Evaluación Bioquímica Después de 1 Año
Después de 1 año de tratamiento con AUDC, debe realizarse estratificación de riesgo individualizada usando índices de respuesta bioquímica validados (GLOBE o UK-PBC scores) en el 80% de los pacientes. 1, 2
- Esta evaluación identifica pacientes con riesgo de enfermedad progresiva 1
- Los criterios de respuesta utilizados deben documentarse en el expediente clínico 1
- El monitoreo bioquímico regular es esencial para evaluar la respuesta terapéutica 2, 7
Pacientes con Respuesta Inadecuada
- Los pacientes que no cumplen criterios de respuesta después de 1 año con AUDC 13-15 mg/kg/día deben considerarse para terapias de segunda línea 1
- Los pacientes intolerantes al AUDC también requieren terapias alternativas 1
Tratamiento de Segunda Línea
Ácido Obeticólico (OCA)
El ácido obeticólico está indicado en pacientes con CBP sin cirrosis o con cirrosis compensada sin evidencia de hipertensión portal, en combinación con AUDC (respuesta inadecuada) o como monoterapia (intolerancia al AUDC). 4
Dosificación del OCA
- Dosis inicial: 5 mg una vez al día durante los primeros 3 meses 4
- Después de 3 meses: aumentar a 10 mg una vez al día si no hay reducción adecuada de fosfatasa alcalina/bilirrubina total y el paciente tolera el medicamento 4
Contraindicaciones Absolutas del OCA
- Cirrosis descompensada (Child-Pugh B o C) o evento previo de descompensación 4
- Cirrosis compensada con evidencia de hipertensión portal (ascitis, várices gastroesofágicas, trombocitopenia persistente) 4
- Obstrucción biliar completa 4
Advertencia Crítica sobre Descompensación Hepática
El OCA puede causar descompensación hepática y falla hepática, a veces fatal o resultando en trasplante, en pacientes con CBP y cirrosis. 4
- Suspender permanentemente el OCA si el paciente desarrolla evidencia clínica o de laboratorio de descompensación hepática 4
- Suspender permanentemente si desarrolla evidencia de hipertensión portal 4
- Interrumpir el tratamiento en pacientes con enfermedad intercurrente severa 4
Manejo de Síntomas
Prurito
El AUDC no mejora significativamente el prurito, que es un síntoma común en CBP. 2, 7
Opciones de Tratamiento para Prurito Severo
- Rifampicina como tratamiento de primera línea 1
- Resinas secuestradoras de ácidos biliares 1
- Antagonistas opioides (naltrexona, nalmefene) 1
- Sertralina como tratamiento de primera línea para prurito colestásico 2
- Antihistamínicos como terapia adyuvante 4
Manejo del Prurito Intolerable con OCA
- Considerar reducción de dosis del OCA 4
- Interrupción temporal de la dosificación 4
- Adición de resinas secuestradoras de ácidos biliares o antihistamínicos 4
Fatiga
- El AUDC no mejora significativamente la fatiga 2, 7
- Pacientes con fatiga severa deben ser referidos a centros especializados 1
- Excluir causas confundentes antes de considerar ensayos clínicos para fatiga 1
- Pacientes con angustia psicológica profunda asociada a fatiga deben referirse a servicios psicológicos 1
Consideraciones Especiales para Trasplante Hepático
Criterios de Referencia
Todos los pacientes con bilirrubina >50 μmol/L o evidencia de enfermedad hepática descompensada deben discutirse con un hepatólogo vinculado a un centro de trasplante. 1
- La evaluación oportuna maximiza las oportunidades de trasplante 1
- La elegibilidad debe evaluarse según guías nacionales 8
Tratamiento Post-Trasplante
- Administrar AUDC de por vida a dosis de 10-15 mg/kg/día para prevenir recurrencia de CBP 2
- El tratamiento post-trasplante reduce el riesgo de recurrencia y mejora la supervivencia del injerto 2
Variantes de Presentación
CBP AMA-Negativa
- Aproximadamente 5% de pacientes con CBP son negativos para AMA 1
- La mayoría serán positivos para anticuerpos antinucleares específicos de CBP 1
- Estos anticuerpos tienen la misma precisión diagnóstica que AMA 1
- El tratamiento es idéntico al de CBP AMA-positiva 1
- La CBP verdaderamente negativa para autoanticuerpos requiere biopsia para diagnóstico 1
Pacientes AMA-Positivos con Pruebas Hepáticas Normales
- Hasta 0.5% de la población puede ser AMA-positiva con bioquímica hepática normal 1
- Realizar tamizaje anual para desarrollo de anormalidades bioquímicas 1
- El seguimiento puede realizarse en atención primaria a menos que existan factores específicos que justifiquen seguimiento en atención secundaria 1
- Tratar como CBP clásica si se desarrollan anormalidades bioquímicas 1
Síndrome de Sobreposición con Hepatitis Autoinmune
- El sobreposición con hepatitis autoinmune es raro 1
- Cuando se sospecha, se recomienda biopsia hepática con evaluación clinicopatológica experta en el 90% de los casos 1
- La confirmación histológica y discusión clinicopatológica deben documentarse 1
Monitoreo de Efectos Adversos
Reducción de HDL-Colesterol
- Monitorear cambios en lípidos séricos durante el tratamiento con OCA 4
Alteraciones de Función Tiroidea
- Las alteraciones de función tiroidea ocurren en ≥5% de pacientes 4
- Monitoreo periódico de función tiroidea 4
Apoyo al Paciente
Todos los pacientes con CBP deben tener la oportunidad de buscar apoyo de grupos de pacientes. 1