Why is fluoxetine (SSRI) the first-line antidepressant for treating bulimia nervosa?

Por Que a Fluoxetina é o Antidepressivo de Primeira Escolha na Bulimia Nervosa

A fluoxetina é o antidepressivo de primeira escolha na bulimia nervosa porque é o único ISRS aprovado pela FDA especificamente para esta condição, com eficácia comprovada na dose de 60 mg/dia, e possui a base de evidências mais robusta demonstrando redução significativa de episódios de compulsão alimentar e vômitos. 1, 2

Evidência de Diretrizes e Aprovação Regulatória

A American Psychiatric Association recomenda (1C) que adultos com bulimia nervosa sejam tratados com terapia cognitivo-comportamental focada em transtornos alimentares e que um inibidor de recaptação de serotonina (por exemplo, 60 mg de fluoxetina diariamente) também seja prescrito, seja inicialmente ou se houver resposta mínima ou nenhuma resposta à psicoterapia isolada após 6 semanas de tratamento. 1

A FDA aprovou a fluoxetina especificamente para bulimia nervosa na dose de 60 mg/dia, sendo esta a única dose que demonstrou superioridade estatisticamente significativa sobre placebo na redução da frequência de episódios de compulsão alimentar e vômitos em estudos controlados. 2

Dose Específica e Justificativa

A dose recomendada é de 60 mg/dia, administrada pela manhã, significativamente maior do que as doses usadas para depressão (20 mg/dia). 2

• Nos estudos clínicos controlados, pacientes receberam doses fixas diárias de 20 mg ou 60 mg de fluoxetina, ou placebo, e apenas a dose de 60 mg foi estatisticamente superior ao placebo. 2
• Doses acima de 60 mg/dia não foram sistematicamente estudadas em pacientes com bulimia nervosa. 2
• Para alguns pacientes, pode ser aconselhável titular até esta dose-alvo ao longo de vários dias. 2

Eficácia Independente de Depressão Comórbida

Um aspecto crucial que distingue a fluoxetina é que sua eficácia no tratamento da bulimia nervosa é independente de suas propriedades antidepressivas. 3

• A fluoxetina 60 mg reduziu estatisticamente (p < 0,05) o número mediano de episódios de compulsão alimentar e vômitos, independentemente dos escores basais na Escala de Avaliação de Depressão de Hamilton e da presença ou ausência de diagnóstico de depressão comórbida histórica ou atual. 3
• Isso demonstra que a eficácia da fluoxetina no tratamento da bulimia nervosa não é simplesmente um efeito secundário de suas propriedades antidepressivas. 3

Evidência de Eficácia em Diferentes Cenários Clínicos

Tratamento Agudo (8-16 Semanas)

• Em um estudo colaborativo de 16 semanas envolvendo 398 pacientes randomizados (proporção 3:1, fluoxetina 60 mg/dia ou placebo), o tratamento com fluoxetina resultou em reduções significativamente maiores em episódios de vômitos (F1, 360 = 14,73, P < 0,0001) e compulsão alimentar (F1, 360 = 14,39, P = 0,0002) por semana no endpoint, comparado ao placebo. 4

Após Falha de Psicoterapia

• Em pacientes com bulimia nervosa que não responderam ou recaíram após terapia cognitivo-comportamental ou psicoterapia interpessoal, a frequência mediana de compulsão alimentar nos 28 dias anteriores diminuiu de 22 para 4 episódios no grupo fluoxetina, mas aumentou de 15 para 18 episódios no grupo placebo. 5
• A frequência de purgação nos 28 dias anteriores diminuiu de 30 para 6 episódios no grupo fluoxetina, mas aumentou de 15 para 38 episódios no grupo placebo. 5

Tratamento Combinado

• Pacientes recebendo medicação em combinação com tratamento psicológico experimentaram maior melhora na compulsão alimentar e depressão do que pacientes recebendo placebo e tratamento psicológico. 6
• A terapia cognitivo-comportamental mais medicação foi superior à medicação isolada, demonstrando que uma intervenção medicamentosa em dois estágios usando fluoxetina adiciona modestamente ao benefício do tratamento psicológico. 6

Prevenção de Recaída e Tratamento de Manutenção

A continuação do tratamento com fluoxetina após resposta aguda é essencial para prevenir recaída. 7

• Dos 232 pacientes que entraram na fase aguda, 150 (65%) atenderam aos critérios de resposta e foram randomizados para receber fluoxetina (N=76) ou placebo (N=74) por até 52 semanas. 7
• Pacientes tratados com fluoxetina exibiram um tempo maior até a recaída do que pacientes tratados com placebo. 7
• A análise quantitativa de outras medidas de eficácia, incluindo frequência de episódios de vômitos, frequência de episódios de compulsão alimentar, escores de Impressão Clínica Global de gravidade e melhora, escore de impressão global do paciente e escore da Escala de Transtorno Alimentar Yale-Brown-Cornell, indicou que a eficácia do tratamento com fluoxetina foi estatisticamente superior, comparada ao placebo. 7
• A avaliação sistemática da continuação de fluoxetina 60 mg/dia por períodos de até 52 semanas em pacientes com bulimia que responderam durante uma fase de tratamento agudo de 8 semanas demonstrou um benefício de tal tratamento de manutenção. 2

Considerações de Segurança e Tempo de Resposta

• O efeito terapêutico completo pode ser retardado até 5 semanas de tratamento ou mais. 2
• Análises de eventos adversos, sinais vitais e laboratoriais indicaram que a fluoxetina foi segura em estudos de até 16 semanas. 4
• Não houve diferenças clinicamente relevantes na segurança entre os grupos em estudos de longo prazo. 7

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não usar doses subdosadas: A dose de 60 mg/dia é essencial para eficácia na bulimia nervosa; doses de 20 mg usadas para depressão são inadequadas. 2
• Não descontinuar prematuramente: O efeito completo pode levar 5 semanas ou mais, e a manutenção por 52 semanas demonstrou prevenir recaída. 2, 7
• Não assumir que a eficácia depende de depressão comórbida: A fluoxetina funciona independentemente do status depressivo. 3
• Considerar ajustes em populações especiais: Dosagem menor ou menos frequente deve ser usada em pacientes com comprometimento hepático, idosos e pacientes com doença concomitante ou em múltiplas medicações concomitantes. 2