What is the management for a patient with confirmed arterial obstruction?

Upravljanje Potrjene Arterijske Obstrukcije

Pri bolnikih s potrjeno arterijsko obstrukcijo je pristop k zdravljenju odvisen od lokacije obstrukcije, prisotnosti simptomov in akutnosti prezentacije - pri simptomatični kronični črevesni ishemiji je perkutano endovaskularno zdravljenje indicirana terapija prve izbire, medtem ko pri akutni ishemiji okončin z ogroženo viabilnostjo zahteva takojšnjo revaskularizacijo. 1

Ocena Simptomov in Akutnosti

Akutna Arterijska Okluzija

• Pri akutni arterijski okluziji okončin se bolniki običajno predstavijo s klasičnimi "5 P" znaki: bolečina (pain), paraliza (paralysis), parestezije (paresthesias), odsotnost pulzov (pulselessness) in bledica (pallor). 1
• Resnost akutne ishemije okončin je odvisna od lokacije in obsega arterijske obstrukcije ter zmožnosti kolateral za perfuzijo ishemičnega območja. 1
• Embolična okluzija, ki prizadene vaskularno področje brez predhodno razvitih kolateral, običajno povzroči hujši ishemični sindrom kot tromboza na mestu predhodne ateroskleroze. 1

Kronična Arterijska Obstrukcija

• Pri kronični črevesni ishemiji je značilna klinična prezentacija kombinacija abdominalne bolečine in izgube telesne teže, skupaj z dokazi kardiovaskularne bolezni in najdbo črevesne arterijske obstrukcije. 1
• Pomembno je razumeti, da je aterosklerotična obstrukcija črevesnih arterij prisotna pri 6-10% neselektiranih avtopsij, vendar večina teh bolnikov nima simptomov zaradi obsežnih kolateralnih povezav. 1

Zdravljenje Glede na Lokacijo in Simptome

Črevesna Arterijska Obstrukcija

Simptomatična Kronična Ishemija

• Perkutano endovaskularno zdravljenje črevesne arterijske stenoze je indicirano pri bolnikih s kronično črevesno ishemijo. 1
• Od leta 1980 številna poročila dokumentirajo, da je perkutano intervencijsko zdravljenje črevesnih arterijskih obstrukcij mogoče z visoko tehnično uspešnostjo in malo zapleti pri ustrezno izbranih primerih. 1
• Eliminacija arterijske obstrukcije zanesljivo vodi do olajšanja simptomov in pridobivanja telesne teže. 1
• Recidivi po perkutanih posegih so pogostejši kot po odprti kirurgiji, vendar je večino recidivov mogoče obvladovati s perkutanimi intervencijami. 1
• Obvezno je skrbno dolgoročno spremljanje bolnikov, zdravljenih z angioplastiko in stenti. 1

Asimptomatična Obstrukcija

• Kirurška revaskularizacija NI indicirana pri bolnikih z asimptomatično črevesno arterijsko obstrukcijo, razen pri bolnikih, ki se podvrgajo aortni/renalni arterijski kirurgiji iz drugih indikacij (Razred III). 1
• Revaskularizacijo asimptomatičnih črevesnih arterijskih obstrukcij je mogoče upoštevati pri bolnikih, ki se podvrgajo aortni/renalni arterijski kirurgiji iz drugih indikacij (Razred IIb). 1

Akutna Črevesna Ishemija

• Naravna zgodovina akutne črevesne ishemije, povzročene z obstrukcijo črevesnih arterij, je brez zdravljenja skoraj vedno fatalna. 1
• Kljub zdravljenju je akutna črevesna ishemija, povzročena z arterijsko obstrukcijo, najpogosteje fatalna, z umrljivostjo približno 70%. 1
• Perkutane intervencije (vključno s transkatetersko litično terapijo, balonsko angioplastiko in stentiranjem) so primerne pri izbranih bolnikih z akutno črevesno ishemijo, povzročeno z arterijskimi obstrukciami, vendar lahko ti bolniki še vedno potrebujejo laparotomijo (Razred IIb). 1

Akutna Ishemija Okončin

• Bolniki z akutno ishemijo okončin in rešljivo ekstremiteto morajo biti deležni nujne evalvacije, ki določi anatomsko raven okluzije in vodi do takojšnje endovaskularne ali kirurške revaskularizacije. 1
• Bolniki z akutno ishemijo okončin in neviabilno ekstremiteto NE smejo biti deležni evalvacije za določitev vaskularne anatomije ali poskusov revaskularizacije (Razred III). 1

Kronična Arterijska Okluzivna Bolezen Okončin

Optimalna Medicinska Terapija

• Statini so priporočeni pri vseh bolnikih s kronično arterijsko okluzivno boleznijo, ne glede na rezultate lipidnega profila. 2
• Aspirin (75-325 mg/dan) je priporočen pri vseh bolnikih s simptomatično periferno arterijsko boleznijo za zmanjšanje tveganja večjih neželenih srčnih dogodkov. 2, 3
• Klopidogrel (75 mg/dan) je priporočen kot alternativa pri bolnikih z intoleranco na aspirin. 2, 3
• Cilostazol se je izkazal kot učinkovita terapija za izboljšanje razdalje hoje pri bolnikih z intermitentno klavdikacijo. 2

Nadzorovani Program Vadbe

• Optimalna medicinska terapija, ki vključuje nadzorovani program vadbe, je močno priporočena kot začetno zdravljenje. 2
• Študije dokazujejo, da so lahko nadzorovani programi vadbe superiorni primarni stentiranju pri izboljšanju zmogljivosti hoje pri 6 mesecih pri bolnikih z aortoiliakalno periferno arterijsko boleznijo. 2

Revaskularizacija

• Revaskularizacijo je treba upoštevati, ko optimalna medicinska terapija in nadzorovani programi vadbe ne nadzorujejo simptomov ali v primerih kritične ishemije okončin. 2
• Možnosti revaskularizacije vključujejo perkutano transluminalno angioplastiko, katetersko usmerjeno postavitev stenta in kirurško revaskularizacijo. 2

Obvladovanje Malperfuzije pri Disekciji Aorte

• Pri bolnikih z akutno disekcijo ascendentne aorte (tip A), ki se predstavijo z malperfuzijo (cerebralno, mezenterično, okončin ali renalno), je priporočena takojšnja aortna kirurgija. 1
• Pri akutni disekciji tipa B z zapletom malperfuzije je indicirana TEVAR ali EVAR in/ali perkutana popravila malperfuzije. 1
• Asimetrični krvni tlaki v spodnjih okončinah pri disekciji aorte tipa B nastanejo zaradi disekcijsko povezane okluzije aortnih vejnih arterij, kar povzroči napačno nizke odčitke krvnega tlaka v prizadeti okončini. 4
• Krvni tlak je treba izmeriti v obeh rokah in obeh nogah za določitev najvišjega centralnega krvnega tlaka, saj lahko zanašanje na eno samo mesto merjenja privede do nevarnega podcenjevanja pravega sistemskega tlaka. 4

Pomembna Opozorila

• Čas je kritičen dejavnik pri akutni arterijski okluziji - bolnike je treba takoj napotiti v ustrezni center za oskrbo. 5
• Pri akutni črevesni ishemiji je razlog za slabo prognozo pogosto zamuda pri diagnozi, saj se bolniki sprva predstavijo z abdominalno bolečino in malo znaki. 1
• Ishemična miozitis je najboljši klinični napovedovalec viabilnosti okončine. 6
• Obvezno je dolgoročno spremljanje vseh bolnikov po revaskularizaciji, ne glede na metodo. 1, 2