Criterios para Intubación Orotraqueal
La intubación orotraqueal está indicada cuando existe insuficiencia respiratoria aguda con frecuencia respiratoria >30/min, hipoxemia (PaO2/FiO2 <150 mmHg), hipercapnia, falta de mejoría tras 2 horas de oxigenoterapia de alto flujo o ventilación no invasiva, o pérdida de conciencia con incapacidad para proteger la vía aérea 1.
Indicaciones Clínicas Específicas
Criterios Respiratorios
- Insuficiencia respiratoria aguda con frecuencia respiratoria mayor de 30 respiraciones por minuto 1
- Hipoxemia aguda definida como PaO2/FiO2 menor de 150 mmHg 1
- Insuficiencia respiratoria hipercápnica 1
- Falta de mejoría después de 2 horas de oxigenoterapia de alto flujo o métodos alternativos de ventilación no invasiva 1
Criterios Neurológicos
- Pérdida de conciencia 1
- Incapacidad para proteger la vía aérea 1
- Deterioro del estado mental que comprometa la protección de la vía aérea 1
Situaciones Especiales que Requieren Consideración de Intubación Despierto
La intubación con el paciente despierto debe considerarse en presencia de predictores de manejo difícil de la vía aérea 1:
- Patología de cabeza y cuello (incluyendo malignidad, cirugía previa o radioterapia) 1
- Apertura bucal reducida 1
- Extensión cervical limitada 1
- Apnea obstructiva del sueño 1
- Obesidad mórbida 1
- Compromiso progresivo de la vía aérea 1
Preparación Pre-Intubación
Evaluación de la Vía Aérea
Se debe realizar evaluación de la vía aérea incluyendo historia, examen físico e investigaciones apropiadas en todos los pacientes 1. Los pacientes deben estar apropiadamente en ayuno en el contexto electivo 1.
Optimización Pre-Oxigenación
- Posicionamiento: La posición en rampa con cabecera elevada puede maximizar la capacidad residual funcional 2
- Pre-oxigenación óptima es esencial antes de cualquier intento de intubación 2, 3
- Se recomienda insuflación nasal de oxígeno a 15 L/min durante la apnea en todos los pacientes 4
- Cuando esté disponible, debe usarse oxigenación transnasal humidificada rápida a 70 L/min 4
Monitorización
Se recomienda que ECG, presión arterial no invasiva, oximetría de pulso y monitorización continua de CO2 al final de la espiración se utilicen durante todo el proceso 1.
Técnica de Intubación
Selección de Agentes Anestésicos
- Hipnóticos de elección: Propofol y sevoflurano son los agentes hipnóticos preferidos, ya que sus acciones son rápidamente reversibles para permitir el retorno de la ventilación espontánea en caso de fallo 1
- Relajantes musculares: Si se anticipa intubación difícil, se recomienda administrar un relajante muscular de acción corta o que pueda ser rápidamente inactivado 1
- El rocuronio es el relajante neuromuscular de elección 2
- La succinilcolina a dosis de 1 mg/kg (peso real) es una alternativa 1
Dosis de Rocuronio para Intubación
- Dosis inicial recomendada: 0.6 mg/kg independientemente de la técnica anestésica 5
- El bloqueo neuromuscular suficiente para intubación (80% o mayor) se alcanza en tiempo medio de 1 minuto, y la mayoría de los pacientes tienen la intubación completada dentro de 2 minutos 5
- Para intubación de secuencia rápida: Se puede administrar 0.6 a 1.2 mg/kg, lo que proporcionará condiciones excelentes o buenas de intubación en la mayoría de los pacientes en menos de 2 minutos 5
Ejecución del Procedimiento
- El operador más experimentado disponible debe realizar el procedimiento 1, 2
- Se debe considerar el uso de videolaringoscopio o fibroscopio cuando el operador esté muy familiarizado con su uso, ya que aumenta significativamente la distancia entre la vía aérea del paciente y la del anestesiólogo 1
- Se recomienda videolaringoscopía para aumentar la tasa de éxito 2
- No más de 3 intentos de intubación traqueal deben realizarse si la saturación de oxígeno permanece ≥95% 4
- La capnografía es obligatoria para confirmar la colocación del tubo 2, 4
Precauciones Especiales
En Contexto de COVID-19 u Otras Infecciones Aerotransmisibles
- La intubación debe realizarse en una sala de aislamiento con presión negativa 1
- Todo el personal de salud involucrado debe usar equipo de protección personal apropiado incluyendo mascarilla N95 probada, bata protectora de cuerpo completo, dos capas de guantes, gafas o careta facial, y bata impermeable 1
- Debe instalarse un filtro de circuito respiratorio de alta eficiencia entre la mascarilla y el circuito respiratorio 1
En Pacientes con Lesión de Columna Cervical
- La inmovilización cervical debe mantenerse manualmente durante la intubación endotraqueal 6
- Cuando sea necesario, los pacientes deben ser sedados o paralizados con agentes farmacológicos de acción corta 6
- La intubación orotraqueal es un medio rápido y seguro de lograr control de la vía aérea en víctimas de trauma con o en alto riesgo de lesión de médula espinal cervical 6
Trampas Comunes a Evitar
- No esperar a que ocurra hipoxemia severa para intubar 2: La oximetría de pulso y gases arteriales no son indicadores tempranos confiables de falla respiratoria en algunas condiciones críticas 2
- Evitar múltiples intentos: Limitar a máximo 3 intentos de intubación traqueal para minimizar la producción de material aerotransportado/gotitas del paciente 1, 4
- No realizar intubación ciega a través de dispositivo supraglótico: Esta técnica no está recomendada 4
- La intubación despierta debe evitarse en el contexto de COVID-19 u otras infecciones aerotransmisibles 1