What are the indications and treatment options for cardiac ablation in patients with atrial fibrillation (AF)?

Ablazione Cardiaca nella Fibrillazione Atriale: Indicazioni e Classificazione

Raccomandazione Principale

L'ablazione transcatetere è raccomandata come terapia di prima linea nei pazienti con FA parossistica sintomatica, dopo discussione condivisa dei rischi e benefici, per ridurre sintomi, recidive e progressione della FA. 1, 2

Classificazione della FA e Indicazioni all'Ablazione

FA Parossistica (Episodi autolimitanti <7 giorni)

• Prima linea (Classe I ESC 2024): L'ablazione transcatetere è raccomandata come opzione iniziale in strategia di controllo del ritmo, superiore ai farmaci antiaritmici nel mantenimento del ritmo sinusale 1, 2
• Dopo fallimento farmacologico (Classe I): Indicazione consolidata nei pazienti refrattari o intolleranti ad almeno un farmaco antiaritmico di classe I o III 1
• Popolazione ideale: Pazienti relativamente giovani, con funzione ventricolare sinistra preservata, atrio sinistro normale o lievemente dilatato, e basso score CHA₂DS₂-VASc 2, 3

FA Persistente (Episodi >7 giorni, richiedono cardioversione)

• Dopo fallimento farmacologico (Classe IIa): L'ablazione è ragionevole nei pazienti sintomatici refrattari o intolleranti ad almeno un farmaco antiaritmico 1
• Prima linea (Classe IIb): Può essere considerata prima dell'inizio della terapia antiaritmica, ma l'evidenza è meno robusta rispetto alla FA parossistica 1
• Tassi di successo: Variabili dal 50-80% a lungo termine, con recidive più frequenti rispetto alla FA parossistica 3

FA Persistente di Lunga Durata (>12 mesi)

• Classe IIb: Può essere considerata nei pazienti sintomatici refrattari ai farmaci, ma con aspettative realistiche riguardo alla necessità di procedure ripetute 1, 3
• Fattori prognostici negativi: Dilatazione significativa dell'atrio sinistro, recidive precoci entro 2-3 mesi post-procedura 3

Indicazioni Specifiche per Popolazione

Pazienti con Scompenso Cardiaco (HFrEF)

• Classe I: L'ablazione è raccomandata nei pazienti con FA e HFrEF con alta probabilità di cardiomiopatia tachicardio-indotta, per ripristinare la funzione ventricolare sinistra 1
• Questa rappresenta un'indicazione forte per migliorare outcome clinici oltre ai sintomi 1

Pazienti con Cardiomiopatia Ipertrofica

• Classe IIa: L'ablazione è benefica quando la strategia di controllo del ritmo è desiderata e i farmaci antiaritmici falliscono o non sono tollerati 1
• Anticoagulazione obbligatoria: Indipendentemente dallo score CHA₂DS₂-VASc 1

Pazienti Sottoposti a Chirurgia Cardiaca

• Classe I: L'ablazione chirurgica concomitante è raccomandata nei pazienti sottoposti a chirurgia valvolare mitralica con FA, per prevenire sintomi e recidive 1
• Classe IIa: Procedura chirurgica isolata può essere ragionevole in pazienti altamente sintomatici non gestibili con altri approcci 1

Gestione dell'Anticoagulazione Peri-Procedurale

Prima dell'Ablazione

• Inizio precoce (Classe I): Anticoagulazione orale deve essere iniziata almeno 3 settimane prima dell'ablazione nei pazienti a rischio tromboembolico elevato 1, 4
• Anticoagulazione ininterrotta (Classe I): Raccomandata durante la procedura per prevenire ictus e tromboembolismo peri-procedurale 1

Dopo l'Ablazione

• Primi 2 mesi (Classe I): Continuazione dell'anticoagulazione orale in TUTTI i pazienti, indipendentemente dall'esito ritmico o dallo score CHA₂DS₂-VASc 1, 4
• Oltre 2 mesi (Classe I): La decisione si basa ESCLUSIVAMENTE sullo score CHA₂DS₂-VASc del paziente, NON sul successo percepito dell'ablazione 1, 2, 4
• Score di rischio: Maschi con CHA₂DS₂-VASc ≥2 o femmine con ≥3 devono continuare anticoagulazione indefinitamente 4
• DOAC preferiti: Apixaban, rivaroxaban, edoxaban o dabigatran sono preferiti rispetto al warfarin per minor rischio emorragico 4

Controindicazioni Assolute

Classe III (Danno)

• Impossibilità di anticoagulazione: L'ablazione NON deve essere eseguita in pazienti che non possono ricevere terapia anticoagulante durante e dopo la procedura 1
• Intento di evitare anticoagulazione: L'ablazione NON deve essere eseguita con il solo scopo di eliminare la necessità di anticoagulazione, poiché il rischio di ictus persiste in base allo score CHA₂DS₂-VASc 1, 2, 4

Profilo di Sicurezza e Complicanze

• Incidenza eventi avversi gravi: Simile tra ablazione (5.6%) e terapia farmacologica antiaritmica (4.9%) in centri esperti 2
• Complicanze serie: Tamponamento cardiaco, ictus, fistola atrio-esofagea, stenosi delle vene polmonari 3
• Importanza dell'esperienza: L'accesso a un centro con programma di ablazione consolidato è cruciale per efficacia e sicurezza 2

Algoritmo Decisionale Pratico

1. Valutare tipo di FA: Parossistica vs persistente vs persistente di lunga durata
2. Valutare sintomi: Palpitazioni, dispnea, affaticamento, ridotta qualità di vita
3. Valutare fattori anatomici: Funzione ventricolare sinistra, dimensioni atrio sinistro
4. Calcolare CHA₂DS₂-VASc: Per stratificazione rischio tromboembolico
5. Considerare comorbidità: HFrEF, cardiomiopatia ipertrofica, necessità di chirurgia cardiaca
6. Discussione condivisa: Rischi vs benefici, aspettative realistiche su recidive e procedure ripetute
7. Verificare controindicazioni: Possibilità di anticoagulazione peri-procedurale e a lungo termine
8. Selezione del centro: Programma di ablazione con esperienza consolidata

Insidie Comuni da Evitare

• Non sottovalutare recidive tardive: Le aspettative devono essere realistiche riguardo alla possibile necessità di procedure ripetute o eventuale ritorno ai farmaci antiaritmici 2, 3
• Non interrompere anticoagulazione dopo ablazione "riuscita": La decisione si basa solo sullo score CHA₂DS₂-VASc, non sull'esito procedurale 1, 2, 4
• Non eseguire ablazione per evitare anticoagulazione: Questa è una controindicazione esplicita con aumento del rischio di ictus 1, 2, 4
• Non sottovalutare l'importanza dell'esperienza del centro: Centri con alto volume hanno migliori outcome in termini di efficacia e sicurezza 2