Is it necessary to interrupt atrial fibrillation (AF) with medication every time it occurs?

Non è necessario interrompere la fibrillazione atriale con farmaci ogni volta che si presenta

La decisione di interrompere farmacologicamente ogni episodio di FA dipende principalmente dalla gravità dei sintomi e dalla stabilità emodinamica del paziente, non dalla semplice presenza dell'aritmia. 1

Quando NON è necessario interrompere la FA

Episodi minimamente sintomatici o asintomatici

• Nei pazienti con episodi brevi o minimamente sintomatici di FA parossistica, è ragionevole evitare i farmaci antiaritmici per prevenire le recidive. 1
• Gli episodi autolimitanti di FA non richiedono terapia antiaritmica a meno che la FA non sia associata a sintomi gravi correlati a ipotensione, ischemia miocardica o scompenso cardiaco. 1
• In questi casi, il controllo della frequenza ventricolare e la prevenzione del tromboembolismo sono appropriati senza tentare il ripristino del ritmo sinusale. 1

Pazienti anziani asintomatici

• Un esempio specifico è l'uomo anziano senza fattori di rischio per tromboembolismo in cui la FA asintomatica viene scoperta durante un esame di routine e il controllo della frequenza ventricolare è facilmente ottenuto. 1
• In questi pazienti, la potenziale tossicità dei farmaci antiaritmici può superare il beneficio del ripristino del ritmo sinusale. 1

Quando è necessaria la cardioversione immediata

Instabilità emodinamica

• La cardioversione elettrica immediata è raccomandata nei pazienti con FA e instabilità emodinamica, inclusi ipotensione sintomatica, infarto miocardico acuto, angina o scompenso cardiaco che non risponde prontamente alle misure farmacologiche. 2
• Questa è una priorità assoluta che prevale sulle misure farmacologiche. 2

Strategia "Pill-in-the-Pocket" per sintomi invalidanti

Approccio intermittente

• Per pazienti selezionati con FA parossistica sintomatica e senza cardiopatia strutturale, la strategia "pill-in-the-pocket" consiste nell'autosomministrazione di una singola dose orale di farmaco poco dopo l'insorgenza della FA sintomatica. 1
• Questo approccio migliora la qualità della vita, riduce i ricoveri ospedalieri e i costi. 1

Requisiti per l'uso ambulatoriale

• Prima di utilizzare flecainide o propafenone fuori dall'ospedale, è necessario un trial di conversione iniziale in ospedale per verificare la sicurezza del trattamento. 1
• I pazienti devono essere senza disfunzione del nodo del seno o AV, blocco di branca, prolungamento dell'intervallo QT, sindrome di Brugada o cardiopatia strutturale. 1
• Un beta-bloccante o un calcio-antagonista non-diidropiridinico deve essere somministrato almeno 30 minuti prima dell'agente antiaritmico di classe IC, o prescritto come terapia di base continua, per prevenire la conduzione AV rapida in caso di conversione a flutter atriale. 1

Timing della cardioversione elettiva

Durata della FA >48 ore o sconosciuta

• Se la durata della FA è >48 ore o sconosciuta, ritardare la cardioversione e fornire almeno 3 settimane di anticoagulazione terapeutica prima, quindi continuare per almeno 4 settimane dopo. 2
• Questo vale indipendentemente dal metodo utilizzato per ripristinare il ritmo sinusale. 3

Durata della FA <48 ore

• Per la FA di durata <48 ore in pazienti stabili, la cardioversione può essere eseguita senza anticoagulazione prolungata, ma con eparina endovenosa peri-procedurale. 2

Controllo della frequenza come alternativa valida

Strategia rate-control

• Il controllo della frequenza con anticoagulazione è l'approccio iniziale preferito per la maggior parte dei pazienti, in particolare quelli anziani, minimamente sintomatici o con FA permanente. 4
• I beta-bloccanti (metoprololo, atenololo) sono agenti di prima linea per pazienti con frazione di eiezione ventricolare sinistra (FEVS) >40%. 4
• Per pazienti con FEVS ≤40% o scompenso cardiaco, sono raccomandati beta-bloccanti e/o digossina. 4

Insidie comuni da evitare

Uso inappropriato di farmaci antiaritmici

• Non utilizzare farmaci antiaritmici in pazienti con disturbi avanzati della conduzione a meno che non sia fornito un pacing antibradiaritmico. 4, 3
• Monitorare gli effetti proaritmici dei farmaci antiaritmici, specialmente in pazienti con cardiopatia strutturale, QTc prolungato o anomalie elettrolitiche. 4, 3

Anticoagulazione indipendente dal ritmo

• Tutti i pazienti con FA ricorrente e punteggio CHA₂DS₂-VASc ≥2 richiedono anticoagulazione orale indipendentemente dal mantenimento del ritmo sinusale, poiché il rischio di ictus è determinato dai fattori di rischio sottostanti, non dal ritmo attuale. 4
• Gli anticoagulanti orali diretti (DOAC) sono preferiti rispetto al warfarin per tassi di emorragia intracranica inferiori del 60-80%. 4

Digossina come monoterapia

• La digossina non deve essere utilizzata come unico agente per controllare la frequenza cardiaca nella FA parossistica. 5