SSRI-Gevoeligheid bij Extreem Goede Responders
Er is geen bewijs dat mensen die extreem goed reageren op SSRI's (95% symptoomvermindering) per definitie gevoeliger zijn voor deze medicatie of dat zij langzamer moeten worden opgehoogd. De standaard titratiestrategie blijft van toepassing voor alle patiënten, ongeacht de uiteindelijke respons.
Standaard SSRI Titratie: Langzaam voor Iedereen
De richtlijnen bevelen voor alle patiënten een langzame ophoging aan, niet specifiek voor goede responders:
De American Academy of Child and Adolescent Psychiatry beveelt langzame optitratie aan voor alle SSRI-gebruikers om onbedoeld overschrijden van de optimale dosis te voorkomen, aangezien het farmacodynamische profiel een logaritmisch patroon volgt 1, 2.
De eerste 2-6 weken zijn cruciaal voor monitoring van gedragsactivatie/agitatie, die vaker voorkomt bij jongere kinderen en bij angststoornissen dan bij depressie 1.
Begin met lage doses en titreer voorzichtig op om dosisafhankelijke bijwerkingen zoals duizeligheid, sedatie, en gedragsactivatie te minimaliseren 1.
Waarom Langzame Titratie Standaard Is
Het farmacodynamische model van SSRI's rechtvaardigt deze aanpak voor iedereen:
Statistisch significante verbetering treedt op binnen 2 weken, klinisch significante verbetering rond week 6, en maximale verbetering pas na 12 weken of later 3, 2.
De meeste bijwerkingen ontstaan in de eerste weken van behandeling, inclusief misselijkheid, diarree, hoofdpijn, slapeloosheid, duizeligheid en nervositeit 1.
Gedragsactivatie kan optreden bij dosisverhoging, vooral bij jongere patiënten, wat pleit voor voorzichtige titratie ongeacht de uiteindelijke respons 1.
Geen Bewijs voor Speciale Gevoeligheid bij Goede Responders
De beschikbare evidence suggereert het tegenovergestelde:
Hogere startdoses zijn geassocieerd met hogere responspercentages (54.8% vs 50.8%), maar ook met meer discontinuatie door bijwerkingen (16.5% vs 9.8%) 4.
Er is geen identificeerbare subgroep die vooraf als "gevoelig" kan worden aangemerkt - baseline kenmerken differentiëren niet tussen vroege en late responders 5.
SSRI's vereisen typisch geen dosistitratie omdat veel patiënten de initiële dosis effectief vinden, in tegenstelling tot tricyclische antidepressiva 6.
Praktische Aanbevelingen
Voor Angststoornissen:
- Start met lage doses: bijvoorbeeld fluoxetine 10 mg/dag voor paniekstoornis, verhoog na 1 week naar 20 mg/dag 7.
- Monitor intensief de eerste 24-48 uur na elke dosisaanpassing op tekenen van gedragsactivatie, serotoninesyndroom of overmatige sedatie 2.
Voor OCS:
- Hogere doses zijn vaak nodig: bijvoorbeeld fluoxetine 60 mg/dag voor boulimia nervosa, optitreren over meerdere dagen 7.
- De optimale dosis voor effectiviteit ligt rond 40 mg fluoxetine-equivalent, met afnemende tolerabiliteit bij hogere doses 8.
Algemene Monitoring:
- Handhaaf de huidige dosis minimaal 6 weken voordat effectiviteit wordt beoordeeld 2.
- Patiënten met ≥20% symptoomreductie rond week 2 hebben 6x meer kans op respons/remissie dan patiënten zonder deze vroege verbetering 5.
Belangrijke Valkuilen
- Te vroeg switchen (voor 6-8 weken op therapeutische dosis) onderschat de effectiviteit van de behandeling 2.
- Onderscheid gedragsactivatie van manie: gedragsactivatie treedt vroeg op en verbetert snel na dosisverlaging, terwijl manie later kan verschijnen en persisteert 1, 2.
- Educeer patiënten vooraf over mogelijke tijdelijke angstverergering om te voorkomen dat zij de behandeling als ineffectief beschouwen 2.