Is the patient reverting to their previous state of increased obsessive thoughts and anxiety after the initial successful dose increase of citalopram (escitalopram)?

Terugval na succesvolle dosisverhoging van citalopram/escitalopram

Het is normaal dat de initiële verbetering na een dosisverhoging van een SSRI zoals citalopram of escitalopram tijdelijk kan zijn, en patiënten kunnen terugvallen naar hun eerdere symptoomniveau van dwanggedachten en angst - dit vereist verdere dosisaanpassing of behandelingstijd.

Verwachte behandelingsrespons en timing

De situatie die u beschrijft - waarbij de patiënt 5-6 dagen verbetering ervoer na de dosisverhoging maar nu mogelijk terugvalt - past binnen het verwachte patroon van SSRI-behandeling voor angststoornissen:

• SSRIs zoals citalopram/escitalopram vereisen doorgaans 1-2 weken voor kortetermijnverbetering en tot 4-6 weken voor volledige therapeutische effecten bij angststoornissen 1
• De initiële verbetering die de patiënt ervoer kan een vroege respons zijn geweest, maar dit betekent niet dat de volledige therapeutische dosis of duur is bereikt 1
• Bij korterwerkende SSRIs zoals citalopram worden dosisaanpassingen aanbevolen met intervallen van ongeveer 1-2 weken om de dosis geleidelijk te verhogen tot het optimale voordeel-risico-verhouding is bereikt 1

Mogelijke verklaringen voor terugval

Onvoldoende dosis of behandelingsduur

• De huidige dosis kan nog steeds subtherapeutisch zijn voor deze specifieke patiënt 1
• Citalopram/escitalopram heeft een halfwaardetijd van 27-32 uur, consistent met eenmaal daagse dosering, maar steady-state plasmaspiegels worden pas na meerdere dagen bereikt 2
• De patiënt kan meer tijd nodig hebben op de huidige dosis voordat verdere aanpassing wordt overwogen 1

Gedragsactivatie of paradoxale reactie

• Een initieel bijwerkingseffect van SSRIs kan angst of agitatie zijn, vooral bij jongere patiënten 1
• Dit kan zich voordoen vroeg in de behandeling of bij dosisaanpassingen 1
• Gedragsactivatie (motorische of mentale rusteloosheid, slapeloosheid, impulsiviteit) komt vaker voor bij jongere kinderen dan adolescenten en bij angststoornissen vergeleken met depressieve stoornissen 1

Aanbevolen aanpak

Beoordeling en monitoring

Evalueer eerst of de patiënt daadwerkelijk terugvalt of dat dit een tijdelijke fluctuatie is:

• Monitor de symptomen nauwkeurig gedurende de komende 1-2 weken 1
• Controleer op therapietrouw - bevestig dat de patiënt de medicatie correct inneemt 1
• Beoordel of er sprake is van gedragsactivatie versus echte terugval van symptomen 1

Dosisaanpassing strategie

Als de symptomen na 1-2 weken op de huidige dosis niet verbeteren:

• Verhoog de dosis geleidelijk in de kleinste beschikbare stappen met intervallen van ongeveer 1-2 weken voor citalopram 1
• Voor escitalopram: startdosis 10 mg/dag, effectieve dosis 10-20 mg/dag, maximale dosis 20 mg/dag 1
• Voor citalopram: startdosis 10 mg/dag, effectieve dosis 20 mg/dag, maximale dosis 60 mg/dag (maar let op: dagelijkse doses boven 40 mg/dag kunnen QT-verlenging veroorzaken) 1, 3

Belangrijke waarschuwingen

Monitor nauwlettend op:

• Suïcidale gedachten of gedrag, vooral in de eerste maanden van behandeling en na dosisaanpassingen 3
• Nieuwe of verergerende angst, agitatie, of gedragsveranderingen 3
• Serotoninesyndroom symptomen kunnen ontstaan binnen 24-48 uur na dosisveranderingen: verwardheid, agitatie, tremoren, hyperreflexie, tachycardie, zweten 1

Wanneer andere opties overwegen

Als na adequate dosering (bijv. escitalopram 20 mg/dag of citalopram 40 mg/dag) gedurende 4-6 weken geen adequate respons optreedt:

• Overweeg combinatiebehandeling met CGT (cognitieve gedragstherapie) - combinatiebehandeling (CGT en een SSRI) kan bij voorkeur worden aangeboden boven monotherapie voor angststoornissen 1
• Evalueer of er sprake is van therapietrouw problemen 1
• Overweeg farmacogenetica om te bepalen of de medicatie adequaat is gedoseerd 1

Veelvoorkomende valkuilen

• Te snel opgeven na een dosisverhoging - geef elke dosis 1-2 weken de tijd voordat u concludeert dat deze ineffectief is 1
• Te snelle dosisverhogingen - dit verhoogt het risico op gedragsactivatie en andere bijwerkingen 1
• Abrupt stoppen met de medicatie - dit kan leiden tot discontinuatiesyndroom met duizeligheid, misselijkheid, hoofdpijn, angst 1, 3
• Niet monitoren op suïcidaliteit, vooral bij dosisveranderingen 3