What to do after cipramil (citalopram) dose increase results in hopelessness side effects?

Verlaag de dosis citalopram onmiddellijk bij hopeloosheid na dosisverhoging

Bij het optreden van hopeloosheid na een dosisverhoging van citalopram moet u de dosis direct verlagen naar het vorige, goed verdragen niveau, aangezien dit een ernstig waarschuwingssignaal kan zijn voor gedragsactivatie of zelfs suïcidaliteit. 1, 2

Waarom dit een noodsituatie is

• Hopeloosheid na dosisverhoging is een rode vlag die kan wijzen op gedragsactivatie/agitatie, een bekende bijwerking van SSRI's die vooral optreedt bij dosisverhogingen 1
• De FDA waarschuwt expliciet voor "nieuwe of verergerde depressie", "nieuwe of verergerde angst", en "gedachten aan suïcide of sterven" vooral wanneer de dosis wordt gewijzigd 2
• Gedragsactivatie treedt typisch op in de eerste maand van behandeling of bij dosisverhogingen en vereist nauwe monitoring 1

Onmiddellijke actiestappen

1. Verlaag de dosis direct

• Ga terug naar de vorige dosis van 25 mg waar de patiënt 8 jaar stabiel op was met 95% symptoomverbetering 1
• Gedragsactivatie verbetert meestal snel na dosisverlaging of stopzetting van het SSRI 1

2. Intensieve monitoring

• Beoordeel onmiddellijk op suïcidaliteit: vraag specifiek naar suïcidale gedachten, plannen, of impulsen 2
• Monitor dagelijks gedurende de eerste 5-7 dagen na dosisverlaging 1
• Let op andere tekenen van gedragsactivatie: agitatie, rusteloosheid, slapeloosheid, impulsiviteit, agressie 1

3. Overweeg of dosisverhoging überhaupt nodig was

• De patiënt deed het uitstekend op 25 mg gedurende 8 jaar - waarom werd de dosis verhoogd? 1
• Als er geen duidelijke klinische indicatie was voor verhoging, blijf dan op 25 mg 1

Belangrijke klinische overwegingen

Timing van bijwerkingen

• Gedragsactivatie verschijnt typisch binnen 24-48 uur na dosisverhoging en kan 5-7 dagen aanhouden 1
• Dit verklaart waarom uw patiënt na 10 dagen nog steeds symptomen heeft 1
• In tegenstelling tot manie/hypomanie (die later kan optreden), verbetert gedragsactivatie snel na dosisverlaging 1

Risicofactoren voor gedragsactivatie

• Jongere leeftijd (hoewel dit bij alle leeftijden kan voorkomen) 1
• Angststoornissen (versus depressieve stoornissen) 1
• Te snelle optitratie 1

Waarom langzame titratie cruciaal is

• De richtlijnen bevelen aan om SSRI's op te titteren in 1-2 weken intervallen voor kortwerkende SSRI's zoals citalopram 1
• Een tweede verhoging na slechts 10 dagen is te snel 1
• Start met subtherapeutische "test" doses om initiële bijwerkingen te minimaliseren 1

Valkuilen om te vermijden

Fout 1: Afwachten of symptomen vanzelf verdwijnen

• Hopeloosheid is een noodsignaal - wacht niet af 2
• Het risico op suïcidale gedachten of handelingen is het hoogst in de eerste maanden van behandeling en na dosisaanpassingen 1, 2

Fout 2: Verdere dosisverhoging

• Verhoog nooit de dosis bij gedragsactivatie - dit verergert het probleem 1
• Hogere doses zijn geassocieerd met meer bijwerkingen zonder noodzakelijkerwijs betere respons 1

Fout 3: Abrupt stoppen

• Stop citalopram niet abrupt - dit kan een discontinuatiesyndroom veroorzaken met angst, agitatie, duizeligheid 1, 2
• Verlaag naar de vorige werkzame dosis, stop niet volledig 1

Toekomstige behandelstrategie

• Als de patiënt 8 jaar stabiel was op 25 mg, is er waarschijnlijk geen reden om te verhogen 1
• Als er toch een dosisverhoging nodig is in de toekomst, wacht dan minimaal 3-4 weken tussen verhogingen 1
• Overweeg psycho-educatie over bijwerkingen voordat u doses aanpast 1
• Zorg voor nauwe follow-up, vooral in de eerste 24-48 uur na elke dosiswijziging 1