Behandeling van terugkerende angst na trauma bij gedeeltelijke SSRI-respons
Voeg trauma-gerichte cognitieve gedragstherapie (CGT) met exposure-elementen toe aan de huidige SSRI-behandeling, aangezien medicatie alleen onvoldoende is en de patiënt een duidelijke traumatische trigger heeft die een psychotherapeutische aanpak vereist.
Primaire behandelstrategie: Trauma-gerichte CGT
- Start binnen 2-3 weken na het trauma met 9-15 sessies CGT die prolonged exposure (imaginaire en in vivo blootstelling aan traumaherinneringen) combineert met cognitieve herstructurering 1, 2
- Deze aanpak bereikt 40-87% remissie van PTSS-symptomen, vergeleken met slechts 10-55% bij ondersteunende counseling alleen 1, 2
- De exposure-therapie moet imaginale exposure (herhaald vertellen van het traumatische geheugen) en in vivo exposure (confrontatie met trauma-gerelateerde situaties) bevatten 1, 2
Medicatie-optimalisatie
Verhoog de SSRI-dosis binnen het therapeutische bereik voordat andere opties worden overwogen:
- Titreer sertraline op tot maximaal 200 mg/dag, paroxetine of fluoxetine binnen hun therapeutische bereiken 1, 3
- Dosisaanpassingen mogen niet vaker dan eenmaal per week plaatsvinden vanwege de 24-uurs eliminatiehalfwaardetijd 3
- Continue de SSRI gedurende minimaal 6-12 maanden na symptoomremissie vanwege hoge terugvalpercentages (26-52%) bij stopzetting 4, 3
Kritieke waarschuwingen
Vermijd absoluut benzodiazepinen:
- 63% van traumapatiënten die benzodiazepinen kregen ontwikkelde PTSS na 6 maanden, vergeleken met slechts 23% bij placebo 1, 4
- Benzodiazepinen bevorderen dissociatie en latere flashbacks in de acute fase 5
Vermijd psychologische debriefing:
- Debriefing verslechtert de uitkomsten significant: 26% PTSS-prevalentie bij gedebriefde patiënten versus 9% bij niet-gedebriefde controles na 13 maanden 1, 4
Behandelstructuur en timing
- Begin CGT ongeveer 2 weken na het trauma wanneer acute stressreacties zijn gestabiliseerd 1, 4, 6
- Plan 12-20 sessies voor betekenisvolle symptomatische en functionele verbetering 2
- Integreer dagelijkse exposure-oefeningen en huiswerkopdrachten om vaardigheden te versterken 2
Waarom de huidige SSRI slechts 50% effectief is
Het trauma heeft waarschijnlijk een nieuwe traumatische laag toegevoegd die psychotherapeutische verwerking vereist:
- Traumatische gebeurtenissen verhogen de kwetsbaarheid voor verschillende psychiatrische stoornissen, zelfs bij patiënten die al in behandeling zijn 7, 8
- SSRI's behandelen de neurobiologische dysregulatie maar adresseren niet de traumatische herinneringen en vermijdingsgedrag die door het nieuwe trauma zijn geactiveerd 1, 9
- De "ontbrekende basis" die de patiënt ervaart weerspiegelt waarschijnlijk onverwerkte traumatische herinneringen die exposure-therapie nodig hebben 1, 2, 6
Combinatiebehandeling: Waarom beide nodig zijn
- Exposure-therapie alleen bereikt vergelijkbare remissiepercentages als gecombineerde behandelingen, maar de SSRI biedt een farmacologische basis voor emotieregulatie tijdens trauma-verwerking 1
- CGT met exposure leidt tot blijvende verbetering na voltooiing, terwijl symptomen vaak terugkeren na stopzetting van medicatie alleen 9
- De combinatie adresseert zowel de neurobiologische dysregulatie (via SSRI) als de cognitieve en gedragsmatige aspecten van het trauma (via CGT) 1, 9
Praktische implementatie
- Verwijs naar een therapeut gespecialiseerd in trauma-gerichte CGT met exposure-training 2, 6
- Verhoog tegelijkertijd de SSRI-dosis geleidelijk tot optimaal therapeutisch niveau 3
- Monitor wekelijks voor behandelrespons en bijwerkingen gedurende de eerste maand 3
- Psychological First Aid-principes (actief luisteren, ontspanningstechnieken, praktische hulp, sociale verbinding) kunnen ondersteunend worden toegepast tijdens de acute fase 1, 10
Valkuilen om te vermijden
- Start geen nieuwe medicatieklasse voordat de huidige SSRI is geoptimaliseerd tot maximale dosis 3
- Wacht niet te lang met het starten van trauma-gerichte therapie - vroege interventie (2-3 weken na trauma) voorkomt chronische PTSS 1, 4, 6
- Verwar ondersteunende counseling niet met evidence-based trauma-gerichte CGT - alleen de laatste heeft bewezen effectiviteit 1, 2, 6