Tratamiento de Neumonía en Paciente con Bronquiectasias
Para una mujer de 39 años con bronquiectasias y neumonía, el tratamiento antibiótico debe ser amoxicilina-clavulanato 625 mg tres veces al día por 14 días como primera línea, o ciprofloxacino 500-750 mg dos veces al día por 14 días si existen factores de riesgo para Pseudomonas aeruginosa. 1, 2
Estratificación Inicial del Riesgo
Antes de iniciar antibióticos, debe obtenerse una muestra de esputo para cultivo y sensibilidad, especialmente en pacientes que requieren hospitalización. 1, 2 Esta paciente requiere estratificación según el riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa, considerando:
- Factores de riesgo para P. aeruginosa: EPOC, fibrosis quística, bronquiectasias (como en este caso), uso previo y/o frecuente de antibióticos o esteroides 3
- Gravedad de la exacerbación: evaluar saturación de oxígeno, espirometría y, si es necesario, gasometría arterial 4
- Colonización previa: revisar cultivos de esputo anteriores para identificar patógenos conocidos 1, 2
Régimen Antibiótico Específico
Si NO hay factores de riesgo para Pseudomonas:
Primera línea: Amoxicilina-clavulanato 625 mg tres veces al día por 14 días 1, 5
- Cubre los patógenos más comunes: H. influenzae, S. pneumoniae, y M. catarrhalis 2
Alternativa: Doxiciclina 100 mg dos veces al día por 14 días 5
Si HAY factores de riesgo para Pseudomonas (bronquiectasias = factor de riesgo):
Primera línea oral: Ciprofloxacino 500-750 mg dos veces al día por 14 días 1, 2, 5
- Es el mejor agente oral anti-pseudomónico disponible 2
- La duración debe ser 10-14 días específicamente para infecciones por P. aeruginosa 2
Si requiere tratamiento intravenoso (paciente grave, organismos resistentes, o falla a terapia oral):
- Monoterapia: Ceftazidima 2g tres veces al día, o Piperacilina-tazobactam 4.5g tres veces al día, o Meropenem 2g tres veces al día 1
- Terapia combinada: Cualquiera de los anteriores más gentamicina o tobramicina 1
- Cambio a vía oral al día 3 si la paciente está clínicamente estable 1
Consideraciones Especiales para Bronquiectasias
Duración del Tratamiento:
- 14 días es el estándar para pacientes con bronquiectasias, especialmente si hay infección por P. aeruginosa 1, 2
- Cursos más cortos pueden ser suficientes solo en bronquiectasias leves 1
Ajuste según Cultivos:
Los antibióticos empíricos deben ajustarse o modificarse según los resultados del cultivo de esputo 1, 2
Importante: Los pacientes pueden tener respuesta in vivo a pesar de resistencia in vitro, particularmente con P. aeruginosa 1, 5
Evaluación de No Respuesta
Si la paciente no responde al tratamiento inicial, realizar:
- Reevaluación de causas no infecciosas: tratamiento médico inadecuado, embolismo, insuficiencia cardíaca 1
- Reevaluación microbiológica cuidadosa: obtener nuevos cultivos 1
- Cambio de antibiótico: con buena cobertura contra P. aeruginosa, S. pneumoniae resistente y no fermentadores, ajustando según resultados microbiológicos 1
Trampas Comunes a Evitar
- No usar cursos cortos (<14 días) en presencia de P. aeruginosa 1, 2
- No iniciar macrólidos a largo plazo sin descartar infección activa por micobacterias no tuberculosas con al menos un cultivo respiratorio negativo 2, 5
- Precaución con aminoglucósidos en embarazo, insuficiencia renal, ancianos o múltiples medicamentos concomitantes 1
- No subestimar la necesidad de terapia intravenosa en pacientes particularmente graves o con organismos resistentes 1