What is the diagnosis and management of pancreatic tumors?

Diagnosis dan Penatalaksanaan Tumor Pankreas

Diagnosis

Pencitraan CT pankreas dengan protokol multiphasic adalah modalitas diagnostik lini pertama yang harus dilakukan segera setelah kecurigaan klinis tumor pankreas, dengan teknik potongan tipis (3mm) dan fase kontras arterial, parenkim pankreas, dan vena porta untuk menilai resektabilitas dan metastasis. 1

Pendekatan Diagnostik Algoritmik

Langkah 1: Pencitraan Awal

• USG abdomen sebagai pemeriksaan pertama untuk menilai hati, duktus biliaris, dan pankreas ketika ada kecurigaan klinis 1
• Jika USG mencurigakan keganasan, lanjutkan dengan CT protokol pankreas atau MRI 1

Langkah 2: CT Protokol Pankreas (Gold Standard)

• Teknik optimal: fase non-kontras + fase arterial + fase parenkim pankreas + fase vena porta dengan potongan 3mm 1
• Dapat mendeteksi deposit metastatik sekecil 3-5mm dan menilai hubungan tumor dengan vaskular mesenterika 1
• Penting: Jika ada ikterus obstruktif, lakukan pencitraan SEBELUM drainase bilier atau pemasangan stent untuk menghindari artefak 2
• Pencitraan harus dilakukan dalam 4 minggu sebelum memulai terapi 2

Langkah 3: Modalitas Pencitraan Tambahan

• MRI pankreas sebagai alternatif CT atau ketika CT inkonklusif, terutama untuk lesi kistik 1, 2
• Endoscopic ultrasound (EUS) dapat komplementer untuk staging 1
• PET/CT dapat dipertimbangkan pada pasien "risiko tinggi" untuk mendeteksi metastasis ekstrapankreas, tetapi BUKAN pengganti CT berkualitas tinggi 1
• Laparoskopi staging untuk menyingkirkan metastasis subradiologis, terutama untuk lesi korpus dan kauda, atau pada pasien dengan penyakit borderline resectable, CA 19-9 sangat tinggi, atau tumor primer besar 1

Langkah 4: Konfirmasi Histopatologi

Peringatan Penting: Pendekatan biopsi berbeda berdasarkan resektabilitas:

• Untuk penyakit resectable: Biopsi TIDAK diperlukan sebelum reseksi bedah, dan biopsi non-diagnostik tidak boleh menunda reseksi ketika kecurigaan klinis tinggi 1
• Untuk penyakit unresectable atau terapi neoadjuvan: Konfirmasi histopatologi WAJIB 1

Teknik Biopsi:

• EUS-guided FNA adalah metode pilihan untuk penyakit resectable karena hasil diagnostik lebih baik, lebih aman, dan risiko seeding peritoneal lebih rendah dibanding pendekatan perkutan 1, 2
• Hindari biopsi transperitoneal pada tumor yang berpotensi resectable karena sensitivitas terbatas dan risiko seeding 1
• Untuk lesi metastatik, dapat dilakukan biopsi dengan panduan USG atau CT 1

Langkah 5: Penanda Tumor

• CA 19-9 harus diukur sebagai baseline (jika tidak ada kolestasis) untuk informasi prognostik 2, 3
• CA 19-9 >500 IU/ml menunjukkan prognosis lebih buruk dan harus mendorong pertimbangan terapi neoadjuvan sebelum operasi 2
• Keterbatasan: CA 19-9 tidak terdeteksi pada 5-10% populasi dengan fenotip Lewis antigen-negatif dan dapat meningkat pada kondisi jinak terutama kolestasis 2

Langkah 6: Pemeriksaan Molekuler dan Genetik

• Testing KRAS dan BRCA untuk semua pasien dengan kanker pankreas 2
• Untuk penyakit metastatik dengan tumor KRAS wild-type: nilai status MSI, fusi NTRK, dan fusi langka lainnya 2
• Pasien dengan riwayat keluarga atau fitur risiko tinggi harus menjalani konseling genetik 2
• Mutasi BRCA1, BRCA2, atau PALB2 menunjukkan sensitivitas potensial terhadap terapi platinum 2

Presentasi Klinis yang Harus Dicurigai

• Ikterus obstruktif (70-80% pada tumor kaput pankreas) 1
• Penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan, nyeri abdomen atas atau punggung, steatorea 3
• Diabetes onset dewasa tanpa faktor predisposisi atau riwayat keluarga diabetes 1, 3
• Episode pankreatitis akut yang tidak dapat dijelaskan, terutama pada pasien >50 tahun 1, 3

Penatalaksanaan

Keputusan penatalaksanaan harus melibatkan konsultasi multidisiplin dengan rujukan ke pencitraan yang sesuai untuk menilai extent of disease, dan reseksi harus dilakukan di institusi yang melakukan minimal 15-20 reseksi pankreas per tahun. 1

Algoritma Penatalaksanaan Berdasarkan Resektabilitas

Kriteria Resectable:

• Tidak ada interface radiografik antara tumor primer dan vaskular mesenterika 3
• Tidak ada bukti penyakit ekstrapankreas 3
• Tidak ada enkasemen vena porta yang terdeteksi preoperatif 1

Kriteria Locally Advanced (Unresectable):

• Terlalu banyak jaringan kanker di pembuluh darah terdekat atau telah menyebar di luar pankreas sehingga tidak memungkinkan pengangkatan lengkap secara bedah 1

Kriteria Metastatik:

• Penyebaran ke organ jauh telah teridentifikasi 1

Penatalaksanaan Penyakit Resectable (Stadium I dan Sebagian Stadium II)

Reseksi bedah primer diikuti 6 bulan kemoterapi adjuvan adalah pendekatan standar untuk kanker pankreas resectable. 1, 3

Prosedur Bedah:

• Pancreaticoduodenectomy (dengan atau tanpa preservasi pilorus) adalah prosedur reseksi paling sesuai untuk tumor kaput pankreas 1
• Distal pancreatectomy dengan splenektomi untuk tumor korpus dan kauda 1
• Reseksi extended yang melibatkan vena porta atau total pancreatectomy mungkin diperlukan pada beberapa kasus tetapi tidak meningkatkan survival jika dilakukan secara rutin 1
• Keterlibatan vena atau arteri lienalis bukan kontraindikasi untuk reseksi sisi kiri 1

Peringatan Penting:

• Drainase bilier perkutan preoperatif pada pasien ikterus TIDAK memperbaiki outcome bedah dan dapat meningkatkan risiko komplikasi infeksi 1
• Jika stent dipasang sebelum operasi, harus tipe plastik dan dipasang secara endoskopik; self-expanding metal stent TIDAK boleh dipasang pada pasien yang kemungkinan akan menjalani reseksi 1

Terapi Adjuvan:

• 6 siklus kemoterapi dengan 5-FU atau gemcitabine 1, 4
• Kombinasi 5-FU dan radioterapi dapat sesuai untuk penggunaan klinis individual pada pasien dengan reseksi R1 1

Alternatif: Terapi Neoadjuvan

• Pasien dengan penyakit borderline resectable dapat menjalani terapi neoadjuvan (kategori 2B) dengan harapan meningkatkan peluang reseksi R0, atau dapat menjalani operasi segera 1

Penatalaksanaan Penyakit Locally Advanced (Unresectable)

FOLFIRINOX direkomendasikan untuk pasien dengan penyakit locally advanced unresectable dan ECOG PS 0-1. 3

• Pasien dengan penyakit unresectable menjalani kemoterapi dan kemoradiasi tetapi harus terhindar dari morbiditas reseksi bedah 1
• Fluoropyrimidine plus oxaliplatin sebagai rekomendasi kategori 2B 1

Penatalaksanaan Penyakit Metastatik (Stadium IV)

Kemoterapi Lini Pertama:

• Gemcitabine diindikasikan sebagai terapi lini pertama untuk pasien dengan adenokarsinoma pankreas locally advanced (nonresectable Stadium II atau III) atau metastatik (Stadium IV) 4
• Gemcitabine plus nab-paclitaxel adalah regimen alternatif 3
• Fluorouracil direkomendasikan dalam regimen infusional kombinasi dengan leucovorin, dengan dosis 400 mg/m² bolus intravena pada Hari 1, diikuti 2400 mg/m² infus kontinu selama 46 jam setiap dua minggu 5

Kemoterapi Lini Kedua:

• Tidak ada kemoterapi standar untuk pasien yang mengalami progresi pada terapi lini pertama 1
• Pertimbangan untuk pendaftaran dalam uji klinis harus dipertimbangkan untuk pasien yang tetap fit 1

Penatalaksanaan Paliatif

Ikterus Obstruktif:

• Pemasangan stent endoskopik lebih disukai daripada stenting transhepatik 1, 3
• Self-expanding metal stent lebih disukai untuk pasien dengan harapan hidup >3 bulan karena komplikasi lebih sedikit (oklusi) dibanding stent plastik 1, 3
• Mayoritas pasien yang memerlukan relief ikterus obstruktif akan ditangani secara adekuat dengan pemasangan stent plastik 1
• Bypass bedah dapat lebih disukai pada pasien yang kemungkinan bertahan lebih dari 6 bulan 1
• Setelah kegagalan pemasangan stent endoskopik, pemasangan self-expanding metal stent perkutan atau pendekatan kombinasi radiologi/endoskopi akan meningkatkan jumlah pasien yang dapat berhasil di-stent 1

Obstruksi Duodenum:

• Harus ditangani secara bedah 1
• Bypass duodenum harus digunakan selama operasi paliatif 1

Manajemen Nyeri:

• Pasien dengan nyeri berat harus menerima opioid, dengan morfin umumnya menjadi obat pilihan 3

Follow-up Pasca Reseksi

• Penilaian CA19-9 setiap 3 bulan selama 2 tahun jika meningkat preoperatif 3
• CT scan abdomen setiap 6 bulan 3

Peran Radioterapi

• Kemoradiasi dapat dipertimbangkan untuk penyakit locally advanced 1
• Kemoterapi dan radioterapi tidak memberikan paliasi untuk obstruksi gastric outlet 1

Pertimbangan Khusus

Sitologi Positif:

• Sitologi positif dari washings yang diperoleh saat laparoskopi atau laparotomi setara dengan penyakit M1 1
• Jika reseksi telah dilakukan untuk pasien seperti itu, ia harus ditangani untuk penyakit M1 1

Pelaporan Patologi:

• Minimum data set yang diusulkan oleh Royal College of Pathologists harus digunakan untuk pelaporan pemeriksaan histologis spesimen reseksi pankreas 1
• Pelaporan patologi standar sangat direkomendasikan untuk memberikan data prospektif masa depan 1

Diskusi Goals of Care:

• Diskusi goals of care, termasuk advance directives, harus dilakukan dengan pasien dan caregiver 3