How should the dose of aciclovir be adjusted in patients with impaired renal function?

Ajuste de Dosis de Aciclovir según Función Renal

El aciclovir requiere ajuste de dosis obligatorio basado en el aclaramiento de creatinina, con reducciones progresivas del intervalo de dosificación a medida que disminuye la función renal, administrado siempre como infusión lenta durante al menos 1 hora con hidratación adecuada para prevenir nefrotoxicidad. 1

Algoritmo de Ajuste de Dosis para Aciclovir Intravenoso

Función Renal Normal (ClCr >50 mL/min)

• Dosis estándar: 5-10 mg/kg IV cada 8 horas 2, 3
• No requiere ajuste de dosis 1

Insuficiencia Renal Moderada (ClCr 25-50 mL/min)

• Dosis ajustada: 5-10 mg/kg IV cada 12 horas 2, 3
• El intervalo de dosificación se extiende de 8 a 12 horas 1

Insuficiencia Renal Moderada-Severa (ClCr 10-24 mL/min)

• Dosis ajustada: 5-10 mg/kg IV cada 24 horas 2, 3
• Reducción significativa de la frecuencia para evitar acumulación 1

Insuficiencia Renal Severa (ClCr <10 mL/min)

• Dosis ajustada: 2.5-5 mg/kg IV cada 24 horas 2, 3
• Reducción tanto de dosis como de frecuencia 1

Pacientes en Hemodiálisis

• Dosis: 2.5-5 mg/kg IV cada 24 horas 2, 3
• Momento crítico: Administrar post-diálisis en días de diálisis 2, 3
• La hemodiálisis elimina aproximadamente 60% del aciclovir plasmático en 6 horas, con una vida media durante diálisis de 5.7 horas 4
• Se requiere dosis suplementaria después de cada sesión de diálisis 3

Ajuste de Dosis para Aciclovir Oral

Dosis de 200 mg cada 4 horas (5 veces al día)

• ClCr >10 mL/min: 200 mg cada 4 horas, 5 veces al día 1
• ClCr 0-10 mL/min: 200 mg cada 12 horas 3, 1

Dosis de 400 mg cada 12 horas

• ClCr >10 mL/min: 400 mg cada 12 horas 1
• ClCr 0-10 mL/min: 200 mg cada 12 horas 1

Dosis de 800 mg cada 4 horas (herpes zóster)

• ClCr >25 mL/min: 800 mg cada 4 horas, 5 veces al día 1
• ClCr 10-25 mL/min: 800 mg cada 8 horas 1
• ClCr 0-10 mL/min: 800 mg cada 12 horas 1

Medidas Críticas de Seguridad para Prevenir Nefrotoxicidad

Administración Intravenosa

• Velocidad de infusión: Administrar como infusión lenta durante mínimo 1 hora, nunca en bolo rápido 2, 3
• La administración rápida aumenta significativamente el riesgo de cristalización en túbulos renales 2

Hidratación

• Requerimiento mínimo: Asegurar hidratación con al menos 1.5 litros de agua diariamente 2, 3
• La hidratación adecuada es esencial para prevenir precipitación de cristales de aciclovir en túbulos renales 2

Medicamentos Concomitantes

• Evitar: Fármacos nefrotóxicos concomitantes (aminoglucósidos, anfotericina B, AINEs, medios de contraste) 2
• Las interacciones con otros nefrotóxicos aumentan exponencialmente el riesgo 5

Consideraciones Farmacocinéticas Importantes

Acumulación en Insuficiencia Renal

• El aciclovir se elimina casi completamente por vía renal (>90%) 4
• En insuficiencia renal terminal, la vida media se prolonga de 2-3 horas a 19.5 horas 4
• El área bajo la curva puede aumentar hasta 10 veces en insuficiencia renal severa comparado con función normal 6
• Las concentraciones en LCR aumentan proporcionalmente a las plasmáticas, pero la penetración relativa no cambia con la función renal 6

Diálisis Peritoneal

• No se requiere dosis suplementaria después de ajustar el intervalo de dosificación 1
• La eliminación por diálisis peritoneal es mínima comparada con hemodiálisis 1

Errores Comunes a Evitar

• No ajustar la dosis: El aciclovir sin ajuste en insuficiencia renal puede causar neurotoxicidad reversible (confusión, alucinaciones, convulsiones) por acumulación 6
• Administración rápida: La infusión rápida precipita cristales en túbulos renales causando nefropatía obstructiva aguda 2
• Olvidar dosis post-diálisis: Los pacientes en hemodiálisis pierden 60% del fármaco durante la sesión y requieren reposición 4
• Hidratación inadecuada: La deshidratación aumenta dramáticamente el riesgo de cristalización renal 2

Monitoreo Recomendado

• Evaluar función renal (creatinina sérica y ClCr) antes de iniciar terapia 7
• Monitorear función renal periódicamente durante el tratamiento, especialmente en pacientes con insuficiencia renal preexistente 5
• En pacientes críticos, considerar monitoreo terapéutico de niveles séricos de aciclovir cuando esté disponible para optimizar seguridad 8