What is the management approach for a patient with persistent gastrointestinal symptoms and negative calprotectin (fecal calprotectin) and parasite tests?

Gestione del Paziente con Calprotectina Fecale Negativa e Test Parassitologici Negativi

Con calprotectina fecale negativa e test parassitologici negativi, i sintomi gastrointestinali persistenti sono molto probabilmente dovuti a cause non infiammatorie come sindrome dell'intestino irritabile (IBS), malassorbimento di acidi biliari, sovracrescita batterica intestinale (SIBO), o disturbi funzionali, e non richiedono ulteriori indagini invasive immediate. 1

Interpretazione della Calprotectina Negativa

• La calprotectina fecale <100 μg/g ha un eccellente valore predittivo negativo per escludere malattie infiammatorie intestinali (IBD), rendendo molto improbabile la presenza di infiammazione mucosale significativa 1
• In pazienti di età 16-40 anni con sintomi gastrointestinali cronici e calprotectina <100 μg/g, la diagnosi più probabile è IBS e il trattamento può essere iniziato in ambito di cure primarie 1
• La calprotectina negativa esclude efficacemente colite infettiva batterica attiva, poiché i livelli sono significativamente elevati nelle infezioni batteriche rispetto a quelle virali 2

Diagnosi Differenziali da Considerare

Malassorbimento di Acidi Biliari

• Questa è una causa estremamente comune di diarrea persistente, presente in oltre 80% dei pazienti con sintomi gastrointestinali funzionali 1
• Si raccomanda una prova terapeutica empirica con sequestranti degli acidi biliari come colestiramina o colesevelam come primo approccio 1
• Il test SeHCAT dovrebbe essere richiesto solo in caso di mancata risposta alla terapia o se la diagnosi rimane incerta 1

Sovracrescita Batterica Intestinale (SIBO)

• Considerare SIBO in pazienti con gonfiore, diarrea, nausea o perdita di peso, specialmente se ci sono fattori di rischio come precedenti interventi chirurgici, diverticoli o dismotilità 1
• Il breath test al glucosio o lattosio (misurando sia idrogeno che metano) può essere utilizzato, ma la sensibilità e specificità sono limitate 1
• Il trattamento empirico con antibiotici ad ampio spettro come rifaximina è raccomandato se la diagnosi è probabile, con possibili cicli ripetuti se necessario 1

Sindrome dell'Intestino Irritabile Post-Infettiva

• Circa 9% dei pazienti con gastroenterite acuta sviluppa IBS post-infettiva, che rappresenta oltre 50% di tutti i casi di IBS 3
• Anche con test parassitologici negativi, un'infezione precedente può aver innescato alterazioni funzionali persistenti 1, 3

Altre Cause da Escludere

• Eseguire screening per celiachia con anticorpi anti-transglutaminasi tissutale IgA e IgA totali se non già fatto 4, 5
• Valutare funzione tiroidea in pazienti con diarrea persistente che non risponde al trattamento 4
• Considerare elastasi fecale e grassi fecali qualitativi se presente steatorrea o sospetto di insufficienza pancreatica 4
• Escludere intolleranza al lattosio, che può svilupparsi dopo gastroenterite 3

Approccio Gestionale Raccomandato

Quando NON Procedere con Endoscopia

• Con calprotectina <100 μg/g e sintomi lievi-moderati, l'endoscopia non è indicata come primo approccio 1
• La probabilità pre-test di IBD è molto bassa e il rischio-beneficio favorisce il trattamento empirico 1

Quando Considerare Endoscopia

• Se i sintomi sono gravi (sanguinamento rettale significativo, dolore addominale severo, perdita di peso involontaria, anemia sideropenica) nonostante calprotectina negativa 1, 5
• Se c'è forte sospetto clinico di IBD basato su storia familiare significativa o manifestazioni extraintestinali 1, 5
• Se i sintomi persistono o peggiorano nonostante trattamento appropriato per cause funzionali 1

Strategia di Monitoraggio

• In pazienti con sintomi persistenti ma calprotectina negativa, ripetere la misurazione della calprotectina dopo 3-6 mesi è un'alternativa ragionevole alla valutazione endoscopica immediata 1
• Se la calprotectina rimane negativa alla rivalutazione, continuare il trattamento per cause funzionali 1

Insidie Comuni da Evitare

• Non ignorare la possibilità di colite microscopica, che può presentarsi con calprotectina normale o solo lievemente elevata e richiede biopsie coliche per la diagnosi 1
• Non dimenticare di chiedere sull'uso di FANS nelle 6 settimane precedenti, poiché questi possono falsare i risultati della calprotectina 1
• Non presumere che tutti i pazienti con IBD abbiano calprotectina elevata: circa 15-20% dei pazienti con IBD attiva hanno CRP normale, e una percentuale simile può avere calprotectina falsamente negativa 5
• Considerare che la calprotectina può essere variabile nello stesso paziente durante la giornata; idealmente utilizzare il primo campione del mattino conservato non più di 3 giorni a temperatura ambiente 1

Algoritmo Decisionale Pratico

1. Confermare che calprotectina <100 μg/g e parassitologia negativa
2. Escludere segnali d'allarme (sanguinamento significativo, perdita di peso involontaria, anemia, massa addominale) → se presenti, riferire per endoscopia 1, 5
3. Iniziare prova terapeutica empirica con sequestranti degli acidi biliari per 2-4 settimane 1
4. Se nessun miglioramento, considerare trattamento empirico per SIBO con rifaximina 1
5. Se ancora sintomatico, completare screening per celiachia, funzione tiroidea, e considerare test respiratorio per intolleranza al lattosio 4
6. Se sintomi persistono dopo 3-6 mesi, ripetere calprotectina fecale 1
7. Se calprotectina rimane negativa ma sintomi significativi persistono, considerare endoscopia per escludere colite microscopica o altre patologie mucosali 1