Kontraindikace sedace u chronického onemocnění ledvin (ČKD)
U pacientů s ČKD nejsou žádné absolutní kontraindikace pro sedaci samotnou, ale kritická je volba správného sedativa a úprava dávkování – alprazolam a meperidin jsou striktně zakázány kvůli akumulaci toxických metabolitů, zatímco diazepam a midazolam jsou preferované volby s hepatálním metabolismem. 1
Léky, které je nutné vyloučit
- Alprazolam je absolutně kontraindikován u pacientů s ČKD kvůli akumulaci toxických metabolitů, které mohou způsobit prolongovanou sedaci a neurologické komplikace 1
- Meperidin nesmí být nikdy použit u pacientů s ČKD, protože jeho metabolit normeperidin se akumuluje a způsobuje neurotoxicitu včetně záchvatů 1
- NSAID (ibuprofen, diklofenak) jsou nefrotoxická a měla by být vyloučena u pacientů s ČKD, protože mohou dále poškozovat renální funkci 1, 2
- Flurazepam by měl být vyloučen kvůli prodlouženému poločasu a riziku reziduální denní ospalosti 3
Preferované sedativní volby
První volba: Benzodiazepiny s hepatálním metabolismem
- Diazepam je optimální první volbou pro sedaci u pacientů s ČKD stadium 3, protože je metabolizován v játrech a nevyžaduje úpravu dávky při renálním selhání 1
- Midazolam je vynikající alternativou, také hepatálně metabolizovaný bez nutnosti úpravy dávky, podává se 1 mg IV (nebo maximálně 0,03 mg/kg) injikovaný po dobu 1-2 minut 1
- U pacientů s ČKD stadium 3 snižte dávky midazolamu o 20% nebo více, s počáteční IV dávkou nepřesahující 0,03 mg/kg 1
- Temazepam (15-30 mg před spaním) je preferovanou benzodiazepinovou volbou pro sedaci, se sníženou dávkou 7,5 mg u starších nebo oslabených pacientů s renální insuficiencí 3
Propofol s opatrností
- Propofol lze použít opatrně u pacientů s ČKD stadium 3, s typickou udržovací infuzí 0,02 až 0,10 mg/kg/hod, ale vyžaduje monitorovanou anestezii a je spojen s vyšším rizikem hypotenze 1
Opioidní adjuvancia
- Fentanyl je nejbezpečnější volbou opioidu u pacientů s ČKD a může být použit v bolusu 25-100 μg (0,5-2 μg/kg) s infuzí 25-300 μg/h 1, 2
- Buprenorfin je také bezpečný u hemodialyzovaných pacientů kvůli příznivému farmakokinetickému profilu 2
Fyziologické změny ovlivňující sedaci v ČKD
- Pacienti s renální insuficiencí mohou mít delší eliminační poločasy pro midazolam a jeho metabolity, což může vést k pomalejšímu zotavení 4
- U pacientů s akutním renálním selháním byla clearance midazolamu snížena (1,9 vs 2,8 mL/min/kg) a poločas prodloužen (7,6 vs 13 hodin) 4
- Renální clearance 1-hydroxy-midazolam glukuronidu byla prodloužena u pacientů s ARF (4 vs 136 mL/min) a poločas byl prodloužen (12 hodin vs >25 hodin), s akumulací metabolitů až desetinásobně 4
- U pacientů s chronickým renálním selháním po jednorázové IV dávce došlo k dvojnásobnému zvýšení clearance a distribučního objemu, ale poločas zůstal nezměněn 4
Protokol monitorování a bezpečnosti
- Monitorování krevního tlaku je nezbytné po celou dobu procedury 1
- Kontinuální respirační monitorování je nutné pro detekci respirační deprese 1
- Flumazenil musí být okamžitě k dispozici pro reverzi benzodiazepinů 1
- Sledujte známky opioidní toxicity, která se může objevit při nižších dávkách u hemodialyzovaných pacientů 2
Praktický sedační protokol pro ČKD
- Konzultujte s nefrologem ohledně specifické volby sedativa a dávkování 1
- Začněte s diazepamem 0,1-0,2 mg/kg PO nebo midazolamem 1 mg IV (sníženo o 20%) 1
- Zvažte nízkou dávku fentanylu pro adjuvantní analgezii 1
- Vyvarujte se kombinace s alkoholem nebo jinými CNS depresanty kvůli aditivnímu psychomotorickému zhoršení 3
Další úvahy o polyfarmacii
- Pacienti s ČKD užívají průměrně 8-9 různých léků denně, což zvyšuje riziko lékových interakcí 5
- Vysoká pilulková zátěž byla spojena se zvýšeným rizikem renálního selhání, hospitalizace, nežádoucích lékových reakcí a mortality 5
- Komunikace mezi poskytovateli a reconciliace léků je prvořadá, zejména během přechodů péče 5
- Měly by být použity strategie deprescribování pro optimalizaci medikace a snížení pilulkové zátěže 5