What's the treatment for sepsis with mixed pulmonary and urinary foci, SOFA score 4, and COPD history?

Tratamiento de Sepsis con Foco Mixto Pulmonar y Urinario en Adulto Mayor con EPOC

Inicie antibióticos de amplio espectro dentro de la primera hora con piperacilina-tazobactam 4.5 gramos IV cada 6 horas más un aminoglucósido durante los primeros 3-5 días, seguido de reanimación con cristaloides dirigida a PAM ≥65 mmHg. 1, 2, 3

Terapia Antimicrobiana Inmediata

Selección de Antibióticos Empíricos

• Administre antibióticos dentro de los primeros 60 minutos del reconocimiento de sepsis, ya que cada hora de retraso se asocia con una disminución del 7.6% en la supervivencia 2, 4

• Para este paciente con foco mixto pulmonar y urinario, inicie piperacilina-tazobactam 4.5 gramos IV cada 6 horas (dosis total diaria de 18 gramos) como beta-lactámico de amplio espectro que cubre patógenos respiratorios y urinarios 1, 5

• Agregue un aminoglucósido (gentamicina o amikacina) durante los primeros 3-5 días como terapia combinada para shock séptico, especialmente dado el foco pulmonar donde Pseudomonas aeruginosa es una preocupación 1, 3

• Considere agregar vancomicina si hay factores de riesgo para MRSA (catéteres centrales, hospitalización reciente, colonización previa conocida) 1, 6

Consideraciones Especiales en EPOC

• El antecedente de EPOC aumenta el riesgo de colonización por Pseudomonas aeruginosa y otros patógenos resistentes, justificando la cobertura antipseudomónica con piperacilina-tazobactam 3, 6

• No utilice beta-2 agonistas de rutina para el tratamiento de SDRA inducido por sepsis a menos que haya broncoespasmo documentado 1

Reanimación Hemodinámica

Objetivos de Reanimación con Cristaloides

• Inicie reanimación agresiva con cristaloides inmediatamente, dirigida a: 1, 2

  • Presión arterial media (PAM) ≥65 mmHg
  • Gasto urinario ≥0.5 mL/kg/hora
  • Saturación venosa central de oxígeno ≥70%
  • Presión venosa central 8-12 mmHg

• Use cristaloides preferentemente sobre coloides, ya que los metaanálisis muestran que los coloides aumentan el riesgo de insuficiencia renal y mortalidad 2

• Evite albúmina humana ya que no proporciona beneficio de supervivencia y puede empeorar los resultados 2

Soporte Vasopresor

• Si la PAM permanece <65 mmHg a pesar de la reanimación adecuada con líquidos, inicie norepinefrina a 0.1-1.3 µg/kg/min 2

Control del Foco Infeccioso

• Identifique y controle cualquier fuente anatómica de infección dentro de las primeras 12 horas del diagnóstico de sepsis 1, 2

• Para foco urinario: evalúe obstrucción, abscesos renales o perirrenales, y necesidad de drenaje percutáneo o colocación de catéter ureteral 1

• Para foco pulmonar: descarte empiema que requiera drenaje torácico 1

• Retire cualquier dispositivo de acceso intravascular si es posible fuente de infección, después de establecer acceso vascular alternativo 1, 2

Soporte Ventilatorio (si desarrolla SDRA)

Estrategia de Ventilación Protectora

• Utilice volumen tidal de 6 mL/kg de peso corporal predicho si desarrolla SDRA inducido por sepsis 1

• Mantenga presiones plateau ≤30 cm H2O en pulmón pasivamente insuflado 1

• Aplique PEEP para evitar colapso alveolar al final de la espiración (atelectotrauma) 1

• Mantenga la cabecera de la cama elevada a 30-45 grados para limitar el riesgo de aspiración y prevenir neumonía asociada al ventilador 1

Estrategia de Desescalada Antibiótica

Ajuste Según Cultivos y Evolución Clínica

• Obtenga al menos dos sets de hemocultivos antes de iniciar antibióticos si esto no causa retraso significativo en el inicio del tratamiento 3

• Reduzca el espectro antibiótico una vez que se identifique el patógeno y se establezcan las sensibilidades, típicamente después de 48-72 horas 1, 2, 3

• Descontinúe la terapia combinada dentro de los primeros 3-5 días si hay mejoría clínica 1, 3

• La duración total del tratamiento antibiótico debe ser de 7-10 días para la mayoría de las infecciones graves asociadas con sepsis 1, 3

Monitoreo para Desescalada

• Realice evaluación diaria para desescalada de terapia antimicrobiana 1, 2, 3

• Use niveles de procalcitonina para apoyar el acortamiento de la duración de la terapia antimicrobiana y para discontinuar antibióticos empíricos si la evidencia clínica de infección es limitada 1, 3

Consideraciones Pronósticas con SOFA 4

• Un SOFA de 4 puntos indica disfunción orgánica moderada con mortalidad significativa pero no extremadamente alta 7

• El aumento en el puntaje SOFA durante los primeros 3 días en UCI es predictor independiente de mortalidad (OR 1.40), por lo que requiere monitoreo estrecho 8

• La terapia antimicrobiana empírica inadecuada en sepsis no quirúrgica aumenta la mortalidad hospitalaria (OR 8.14), enfatizando la importancia crítica de la cobertura antibiótica inicial apropiada 8

Trampas Comunes a Evitar

• No retrase los antibióticos esperando resultados de cultivos: la mortalidad aumenta 7.6% por cada hora sin antibióticos 2, 4

• No use aminoglucósidos más allá de 3-5 días debido al riesgo de nefrotoxicidad, especialmente en adultos mayores 1, 3

• No use terapia combinada de rutina más allá de los primeros días una vez que haya mejoría clínica, para evitar toxicidad innecesaria y resistencia 1, 3

• Evite sobretratamiento antibiótico: aproximadamente 1 de cada 3 pacientes tratados por sepsis sospechada puede no tener infección bacteriana, y 1 de cada 6 desarrolla complicaciones asociadas a antibióticos 9

• No use solución de Ringer lactato para diluir piperacilina-tazobactam, ya que no es compatible 5