What is the classification and management of inflammation in the context of thoracocentesis (thoracentesis)?

Clasificación de la Inflamación en Toracocentesis

El líquido pleural debe clasificarse como trasudado o exudado mediante el análisis del recuento diferencial de células, con especial atención al recuento de neutrófilos para identificar infección, y debe enviarse obligatoriamente para análisis microbiológico incluyendo tinción de Gram y cultivo bacteriano.

Análisis Diagnóstico Obligatorio del Líquido Pleural

Estudios Microbiológicos Esenciales

• El líquido pleural debe enviarse obligatoriamente para análisis microbiológico incluyendo tinción de Gram y cultivo bacteriano 1
• Los hemocultivos deben realizarse en todos los pacientes con derrame paraneumónico antes de iniciar tratamiento antibiótico 1
• El líquido pleural debe inocularse en frascos de hemocultivo para maximizar el rendimiento del cultivo 1

Análisis Celular para Clasificación Inflamatoria

• El líquido pleural aspirado debe enviarse para recuento diferencial de células 1
• La presencia de linfocitosis pleural obliga a excluir tuberculosis y malignidad 1
• El diagnóstico de empiema pleural espontáneo se basa en recuento de neutrófilos >250/mm³ con cultivo positivo, o >500 neutrófilos/mm³ con cultivo negativo en ausencia de neumonía 1

Análisis Bioquímico

• El análisis bioquímico del líquido pleural es innecesario en el manejo de derrames paraneumónicos/empiema no complicados 1
• Sin embargo, el gradiente albúmina sérica-pleural ≥1.1 confirma naturaleza trasudativa del líquido 1
• La medición de glucosa o lactato deshidrogenasa en líquido ascítico no puede recomendarse para diagnóstico de peritonitis bacteriana secundaria, y esta evidencia se extrapola al contexto pleural 1

Clasificación por Recuento de Neutrófilos

Criterios Diagnósticos Específicos

• Empiema pleural espontáneo confirmado: neutrófilos >250/mm³ con cultivo de líquido pleural positivo 1
• Empiema pleural espontáneo probable: neutrófilos >500/mm³ con cultivo negativo en ausencia de neumonía 1
• Bacterascites (aplicable al contexto pleural): neutrófilos <250/mm³ pero con cultivo positivo requiere seguimiento y segunda toracocentesis 1

Manejo Según Clasificación

• Si el paciente presenta signos de inflamación sistémica o infección con bacterascites, debe tratarse con antibióticos inmediatamente 1
• Si no hay signos sistémicos, realizar segunda toracocentesis cuando los resultados del cultivo sean positivos 1
• Los pacientes con recuento de neutrófilos >250/mm³ en la segunda punción deben tratarse como empiema pleural espontáneo 1

Guía por Ultrasonido Obligatoria

• El ultrasonido debe usarse obligatoriamente para confirmar la presencia de colección de líquido pleural 1, 2
• El ultrasonido debe guiar la toracocentesis o colocación de drenaje para reducir el riesgo de complicaciones 1, 2
• La toracocentesis ciega sin guía ultrasonográfica aumenta significativamente el riesgo de neumotórax 2, 3

Evaluación de Respuesta al Tratamiento

• Se recomienda realizar toracocentesis diagnóstica (o toracocentesis para empiema pleural espontáneo) 48 horas después de iniciar terapia antibiótica para evaluar la respuesta, dado el aumento reciente en las tasas de falla del tratamiento antibiótico inicial 1
• Una respuesta negativa se define por la persistencia de neutrófilos elevados o falta de mejoría clínica 1

Consideraciones Pediátricas Específicas

• Todos los niños con derrame paraneumónico o empiema deben ser hospitalizados 1
• Si un niño permanece febril o enfermo 48 horas después del ingreso por neumonía, debe excluirse derrame paraneumónico/empiema 1
• En niños con infección pleural significativa, debe insertarse un drenaje desde el inicio; no se recomiendan punciones repetidas 1

Errores Comunes a Evitar

• No realizar toracocentesis sin guía ultrasonográfica, ya que esto aumenta significativamente las complicaciones 2, 3
• No omitir el análisis microbiológico del líquido pleural, incluso si el cultivo frecuentemente es negativo 1
• No confiar únicamente en análisis bioquímicos para derrames paraneumónicos no complicados 1
• Detener el procedimiento inmediatamente si se desarrolla tos durante la toracocentesis, ya que esto señala presión pleural negativa excesiva 4, 3
• Limitar la extracción de líquido a 1-1.5 L por sesión a menos que se disponga de monitoreo de presión pleural 2, 4, 3