What should be evaluated during post-operative follow-up after a cholecystectomy?

Évaluation au suivi post-opératoire d'une cholécystectomie

Surveillez activement les signes d'alarme de lésion biliaire chez tout patient qui ne récupère pas rapidement : fièvre, douleur abdominale, distension, ictère, nausées et vomissements nécessitent une investigation immédiate. 1

Surveillance clinique systématique

Symptômes d'alarme à rechercher activement

• Douleur abdominale persistante ou nouvelle : peut indiquer une fuite biliaire, un bilome, ou une lésion des voies biliaires 1, 2
• Fièvre avec frissons : suggère une cholangite, une péritonite biliaire, ou un abcès 1, 2
• Ictère avec choluries et selles décolorées : indique une obstruction biliaire ou une sténose 1, 2
• Distension abdominale avec nausées/vomissements : peut signaler une collection liquidienne ou une complication biliaire 1, 3
• Bile visible du drain ou de l'incision : signe direct de fuite biliaire nécessitant une évaluation urgente 1

Moment optimal du suivi

Le suivi numérique ou téléphonique doit être complété dans les 6 à 14 jours post-opératoires, le suivi numérique étant significativement plus précoce (médiane 6 jours vs 13,5 jours) avec un meilleur taux de complétion (86,7% vs 62,8%). 4

Investigations biochimiques

Tests hépatiques à demander si symptômes présents

Obtenez un bilan hépatique complet incluant : 1, 5

• Bilirubine directe et indirecte : élévation suggère obstruction ou lésion biliaire
• Transaminases (AST, ALT) : peuvent rester normales initialement malgré une cholestase précoce 2
• Phosphatase alcaline et GGT : marqueurs sensibles d'obstruction biliaire
• Albumine : évalue la fonction hépatique globale

Marqueurs de sévérité chez les patients critiques

Chez les patients gravement malades, ajoutez : 1, 5

• CRP et procalcitonine : évaluent la sévérité de l'inflammation et la septicémie
• Lactate : monitore la réponse au traitement et la perfusion tissulaire

Attention : Les élévations légères des enzymes hépatocellulaires sont fréquentes après laparoscopie en raison du pneumopéritoine au CO2 et n'ont aucune signification pathologique. 2

Algorithme d'imagerie diagnostique

Première ligne : TDM abdominale triphasique

Prescrivez un TDM abdominale triphasique comme examen initial pour détecter : 1, 5, 2

• Collections liquidiennes intra-abdominales (bilomes)
• Dilatation des voies biliaires
• Abcès péri-hépatiques

Deuxième ligne : CPRM avec contraste

Complétez avec une CPRM avec contraste pour obtenir : 1, 5, 2

• Visualisation exacte de la localisation de toute lésion biliaire
• Classification précise du type de lésion
• Planification du traitement adapté (essentiel avant toute intervention)

Limitation importante : La CPRE ne peut pas visualiser les canaux biliaires aberrants ou sectionnés ni les fuites intra-hépatiques proximales, donc la CPRM reste nécessaire pour une évaluation complète. 5

Prise en charge selon les résultats

Si lésion biliaire mineure détectée

• Observation initiale avec drain chirurgical en place si fuite biliaire présente 5
• CPRE avec sphinctérotomie et pose de prothèse obligatoire si absence d'amélioration ou aggravation (recommandation Grade 1C) 5
• Antibiotiques à large spectre : pipéracilline/tazobactam, imipénem/cilastatine, ou méropénem pour fistule biliaire, bilome ou péritonite biliaire 5

Si lésion biliaire majeure détectée

• Référence immédiate vers un centre HPB si expertise locale insuffisante (recommandation Grade 1C) 1, 5
• Hépatico-jéjunostomie en Y de Roux comme traitement chirurgical de choix 1, 5
• Ne pas retarder la référence : la reconnaissance précoce et l'orientation appropriée impactent significativement les résultats à long terme 5

Symptômes post-cholécystectomie attendus vs pathologiques

Symptômes bénins fréquents (ne nécessitant pas d'investigation)

• Flatulences (17,8% des patients) 6
• Selles fréquentes (9,6% de novo) 6
• Urgence défécatoire (8,5% de novo) 6
• Diarrhée légère (8,4% de novo) 6

Ces symptômes ne sont PAS attribuables à une pathologie biliaire : les éructations, ballonnements, intolérance aux aliments gras et douleurs diffuses chroniques représentent probablement des troubles fonctionnels. 2

Symptômes pathologiques nécessitant investigation

• Douleur colique biliaire persistante : lithiase résiduelle du cholédoque (nécessite CPRE avec extraction) 2
• Ictère cholestasique retardé : sténose ou lésion biliaire non diagnostiquée 1, 2
• Douleur avec fièvre : cholangite récurrente ou abcès 1, 2

Complication tardive rare : Les calculs biliaires renversés peuvent causer des complications avec un délai médian de 36 mois, présentant des abcès (87% nécessitent une intervention chirurgicale). 2

Pièges critiques à éviter

• Ne pas se fier uniquement aux tests hépatiques de routine pour prédire les complications post-opératoires 5
• Ne jamais retarder la référence HPB pour les lésions majeures : le diagnostic tardif peut évoluer vers une cirrhose biliaire secondaire, une hypertension portale et une insuffisance hépatique 1, 2
• Ne pas ignorer les symptômes persistants au-delà de 30 jours : une lésion biliaire non diagnostiquée peut avoir une évolution insidieuse avec cholangites récurrentes et collections biliaires 1
• Éviter les antibiotiques prophylactiques systématiques : réserver aux patients avec infection biliaire préalable ou drainage préopératoire (recommandation Grade 1C) 5