Gestione della Fibrillazione Atriale Parossistica
Per la fibrillazione atriale parossistica, l'ablazione transcatetere è raccomandata come terapia di prima linea per ridurre i sintomi, prevenire le recidive e rallentare la progressione verso la FA persistente, con decisione condivisa tra medico e paziente. 1
Valutazione Iniziale Obbligatoria
Prima di iniziare qualsiasi trattamento, è necessario:
- Confermare la diagnosi con ECG e valutare la frequenza ventricolare 2
- Calcolare immediatamente il punteggio CHA₂DS₂-VASc per stratificare il rischio tromboembolico 2, 3
- Eseguire ecocardiogramma transtoracico per identificare valvulopatie, dimensioni atriali sinistre, funzione ventricolare sinistra e anomalie strutturali 2
- Valutare fattori di rischio modificabili: ipertensione, scompenso cardiaco, diabete, obesità, apnee ostruttive del sonno, inattività fisica, consumo elevato di alcol 1, 2
- Esami ematochimici per funzione tiroidea, renale ed epatica per identificare cause reversibili 2
Strategia di Anticoagulazione (Priorità Assoluta)
L'anticoagulazione orale è raccomandata per tutti i pazienti con punteggio CHA₂DS₂-VASc ≥2, indipendentemente dal ritmo attuale. 1, 3
Scelta dell'Anticoagulante
- Gli anticoagulanti orali diretti (DOAC) - apixaban, rivaroxaban, edoxaban o dabigatran - sono raccomandati come prima scelta rispetto agli antagonisti della vitamina K, riducendo il rischio di emorragia intracranica del 60-80% 1, 4
- Eccezioni per warfarin: pazienti con valvole meccaniche o stenosi mitralica moderata-severa 1, 3
- Dosaggio DOAC standard a meno che non siano presenti criteri specifici di riduzione della dose 2
Caveat Critici sull'Anticoagulazione
- Non interrompere mai l'anticoagulazione dopo cardioversione riuscita se persistono fattori di rischio stroke, poiché la FA spesso recidiva in modo asintomatico 5
- Evitare la combinazione di anticoagulanti con antiaggreganti a meno che non vi sia un evento vascolare acuto recente 1, 3
- Continuare l'anticoagulazione indipendentemente dal ritmo: la maggior parte degli ictus negli studi si è verificata dopo interruzione o INR subterapeutico 2
Strategia di Controllo del Ritmo (Prima Linea)
Ablazione Transcatetere come Prima Scelta
L'ablazione transcatetere per isolamento delle vene polmonari è raccomandata come opzione di prima linea nella FA parossistica sintomatica per ridurre sintomi, recidive e progressione. 1, 5
Questa rappresenta un cambiamento paradigmatico rispetto al passato: l'ablazione non è più solo per pazienti refrattari ai farmaci, ma è una strategia iniziale validata 5.
Terapia Farmacologica Antiaritmica (Alternativa)
Se si opta per la terapia farmacologica iniziale, la scelta dipende dalla presenza di cardiopatia strutturale:
Pazienti SENZA Cardiopatia Strutturale
- Flecainide, propafenone o sotalolo sono raccomandati come prima linea per l'eccellente tollerabilità e assenza di tossicità extracardiaca 1, 3, 5
- Dosaggio flecainide: iniziare con 50 mg ogni 12 ore, aumentare di 50 mg bid ogni 4 giorni fino a efficacia; dose massima 300 mg/die 6
- Dosaggio propafenone: simile strategia di titolazione 3
Pazienti CON Cardiopatia Ischemica
- Sotalolo è la prima scelta per il suo effetto beta-bloccante combinato all'azione antiaritmica 3
- Amiodarone come opzione secondaria 3
Pazienti CON Scompenso Cardiaco o FEVS ≤40%
- Amiodarone o dofetilide sono le uniche opzioni sicure per il rischio proaritmico degli altri antiaritmici 1, 3, 5
- Amiodarone è raccomandato con attenta considerazione e monitoraggio della tossicità extracardiaca 1
Pazienti CON Ipertrofia Ventricolare Sinistra Severa
- Amiodarone endovena è raccomandato quando si desidera la cardioversione, accettando un possibile ritardo nella conversione 1
Controindicazioni Assolute ai Farmaci Antiaritmici
La terapia antiaritmica NON è raccomandata in pazienti con disturbi avanzati della conduzione a meno che non sia fornito un pacing antibradiaritmico 1, 3
Strategia di Controllo della Frequenza
Per pazienti sintomatici nonostante il controllo del ritmo, o come strategia iniziale in pazienti selezionati:
Pazienti con FEVS >40%
- Beta-bloccanti o calcio-antagonisti non-diidropiridinici (diltiazem, verapamil) come terapia di prima linea 1, 2
- Dosaggio diltiazem: 60-120 mg tre volte al giorno (120-360 mg in formulazione a rilascio prolungato) 2
- Dosaggio verapamil: 40-120 mg tre volte al giorno (120-480 mg in formulazione a rilascio prolungato) 2
Pazienti con FEVS ≤40%
Pazienti con BPCO o Broncocostrizione Attiva
Caveat Critico sul Controllo della Frequenza
Non utilizzare mai digossina come unico agente nella FA parossistica: è inefficace durante l'esercizio o stati ad alto tono simpatico 3, 5
Cardioversione: Timing e Anticoagulazione
Cardioversione Elettrica Immediata
Indicata solo per pazienti emodinamicamente instabili con ipotensione sintomatica, infarto miocardico acuto, angina o scompenso cardiaco non responsivo alle misure farmacologiche 1, 3, 5
Cardioversione Elettiva (Elettrica o Farmacologica)
Se Durata FA >24 ore o Sconosciuta:
- Obbligatorie almeno 3 settimane di anticoagulazione terapeutica prima della cardioversione 1, 3, 5
- Continuare anticoagulazione per almeno 4 settimane dopo cardioversione in tutti i pazienti 1
- Continuare anticoagulazione a lungo termine secondo il punteggio CHA₂DS₂-VASc, non in base al successo percepito della procedura 1
Se Durata FA <24 ore:
- Possibile procedere con cardioversione dopo aver iniziato l'anticoagulazione 2
Cardioversione Farmacologica
Flecainide o propafenone endovena sono raccomandati quando si desidera la cardioversione di FA recente, escludendo pazienti con sindrome coronarica acuta recente, scompenso cardiaco con ridotta frazione di eiezione o stenosi aortica severa 1
La cardioversione farmacologica NON è raccomandata per pazienti con disfunzione del nodo del seno, disturbi della conduzione atrioventricolare o QTc prolungato (>500 ms), a meno che non siano stati considerati i rischi di proaritmia e bradicardia 1
Modificazione dello Stile di Vita (Raccomandazione di Classe I)
Questi interventi sono raccomandati per TUTTI i pazienti, indipendentemente dalla strategia terapeutica:
- Perdita di peso ≥10% in pazienti sovrappeso/obesi per ridurre sintomi e burden di FA 1, 5
- Riduzione del consumo di alcol a ≤3 drink standard (≤30 grammi) per settimana per ridurre le recidive 1, 5
- Programma di esercizio fisico personalizzato per migliorare la fitness cardiorespiratoria e ridurre le recidive, evitando l'esercizio di resistenza eccessivo 1
Opzioni Chirurgiche per Casi Refrattari
Le procedure toracoscopiche - inclusa l'ablazione chirurgica ibrida - dovrebbero essere considerate in pazienti con FA parossistica sintomatica refrattaria ai farmaci antiaritmici che hanno fallito l'ablazione percutanea, o con evidenti fattori di rischio per fallimento dell'ablazione transcatetere 1, 5
La decisione deve essere supportata da un team esperto di elettrofisiologi e chirurghi aritmologi 1.
Monitoraggio e Follow-up
- Funzione renale valutata almeno annualmente quando si utilizzano DOAC, più frequentemente se clinicamente indicato 2
- Monitoraggio INR settimanale durante l'inizio della terapia con warfarin, poi mensile quando stabile (target INR 2,0-3,0) 2
- Rivalutazione periodica della terapia e valutazione di nuovi fattori di rischio modificabili 2
- Monitoraggio per effetti proaritmici dei farmaci antiaritmici, specialmente in pazienti con cardiopatia strutturale 3
Errori Comuni da Evitare
- Non etichettare erroneamente FA con QRS largo come tachicardia ventricolare: considerare FA con aberranza o preeccitazione 2
- Non sottodosare l'anticoagulazione o interromperla inappropriatamente: aumenta il rischio di ictus 2
- Non utilizzare amiodarone come terapia iniziale in pazienti sani senza cardiopatia strutturale per i significativi rischi di tossicità d'organo 5
- Non combinare farmaci antiaritmici con disturbi avanzati della conduzione senza pacing 3