Guías Clínicas para el Manejo de H3N2
El oseltamivir (Tamiflu) es el antiviral de elección para el tratamiento de la influenza H3N2, administrado a 75 mg cada 12 horas por 5 días en adultos, iniciando idealmente dentro de las primeras 48 horas del inicio de síntomas. 1, 2
Tratamiento Antiviral
Indicaciones para Tratamiento
Debe ofrecerse tratamiento antiviral a todo paciente mayor de 1 año que presente:
- Enfermedad tipo influenza aguda 1
- Fiebre (>38°C en adultos, >38.5°C en niños) 1
- Presentación dentro de las 48 horas del inicio de síntomas 1, 2
Grupos de alto riesgo que requieren tratamiento prioritario incluyen: 2
- Niños menores de 2 años y adultos ≥65 años
- Mujeres embarazadas y hasta 2 semanas postparto
- Pacientes con enfermedad grave o progresiva
- Pacientes hospitalizados
Dosis de Oseltamivir
Adultos y niños >24 kg: 75 mg cada 12 horas por 5 días 1
Niños según peso corporal: 1
- ≤15 kg: 30 mg cada 12 horas
- 15-23 kg: 45 mg cada 12 horas
- ≥24 kg: 75 mg cada 12 horas
Ajuste renal: Reducir dosis 50% si depuración de creatinina <30 ml/min 1
Beneficios Esperados del Tratamiento Antiviral
El tratamiento con antivirales proporciona: 1, 2
- Reducción de la duración de la enfermedad en aproximadamente 24 horas
- Posible reducción en tasas de hospitalización
- Reducción del uso subsecuente de antibióticos
Advertencia crítica: La evidencia actual no demuestra reducción de mortalidad general, aunque tampoco la descarta 1
Efectos Adversos
El efecto adverso más común es náusea en aproximadamente 10% de pacientes, manejable con antieméticos leves 1
Manejo de Complicaciones Bacterianas
Adultos Sin Neumonía
No se requieren antibióticos rutinariamente en pacientes previamente sanos con influenza no complicada 1, 2
Considerar antibióticos en: 1
- Pacientes con EPOC u otras enfermedades graves preexistentes
- Pacientes previamente sanos con empeoramiento significativo de síntomas (fiebre recrudescente o disnea creciente)
Neumonía Complicando Influenza
Todos los pacientes con neumonía relacionada a influenza requieren antibióticos que cubran: 1
- Streptococcus pneumoniae
- Staphylococcus aureus
- Haemophilus influenzae
Régimen antibiótico preferido para adultos: 1, 2
- Primera línea: Doxiciclina o co-amoxiclav
- Alternativa (intolerancia a penicilinas): Macrólido (claritromicina o eritromicina)
- Nota: Claritromicina tiene mejor actividad contra H. influenzae que azitromicina 1
Neumonía grave (bilateral o CURB-65 ≥3): 1
- Agregar segundo agente (claritromicina o cefuroxima)
- Administrar antibióticos por vía intravenosa
- Administrar dentro de las 4 horas de admisión 2
Niños con Influenza
Indicaciones para antibióticos en niños: 1
Tratar con antibióticos que cubran S. pneumoniae, S. aureus y H. influenzae si presentan:
- Alto riesgo de complicaciones
- Dificultad respiratoria
- Otalgia severa
- Vómito por más de 24 horas
- Somnolencia
- Enfermedad suficientemente grave para hospitalización
Régimen antibiótico pediátrico: 1
- Menores de 12 años: Co-amoxiclav (primera elección)
- Alérgicos a penicilina: Claritromicina o cefuroxima
- Mayores de 12 años: Doxiciclina como alternativa
Niños gravemente enfermos con neumonía: Agregar segundo agente y administrar por vía intravenosa 1
Evaluación de Severidad
Escala CRB-65 para Atención Primaria
Evaluar los siguientes criterios (1 punto cada uno): 1
- Confusión (estado mental alterado)
- Respiratory rate (frecuencia respiratoria ≥24/min)
- Blood pressure (presión arterial sistólica <90 mmHg)
- Edad ≥65 años
Decisiones de referencia: 1
- Puntaje 0-1: Bajo riesgo, considerar tratamiento domiciliario
- Puntaje 1-2: Considerar referencia hospitalaria (especialmente puntaje 2)
- Puntaje ≥3: Referencia urgente al hospital
- Signos bilaterales en radiografía de tórax: Referir independientemente del puntaje CRB-65 1
Escala CURB-65 para Pacientes Hospitalizados
- Urea (nitrógeno ureico >7 mmol/L o BUN >19 mg/dL)
Estratificación de riesgo: 1, 2
- Puntaje 0-2: Neumonía no grave, tratamiento oral aceptable
- Puntaje 3-5: Neumonía grave, alto riesgo de muerte, considerar UCI/HDU
Indicadores de Enfermedad Grave en Niños
Referir para evaluación de admisión si presenta: 1
- Signos de dificultad respiratoria (frecuencia respiratoria marcadamente elevada, quejido, retracción intercostal, disnea con signos torácicos)
- Cianosis
- Deshidratación severa
- Nivel de conciencia alterado
- Convulsiones complicadas o prolongadas
- Signos de septicemia (palidez extrema, hipotensión, lactante hipotónico)
Manejo Hospitalario
Investigaciones Iniciales
Todos los niños gravemente enfermos: 1
- Hemograma completo con diferencial
- Urea, creatinina y electrolitos
- Enzimas hepáticas
- Hemocultivo
- Radiografía de tórax (si hipóxico, enfermedad grave o deterioro)
- Oximetría de pulso
Adultos con neumonía relacionada a influenza: 1
Neumonía no grave (CURB-65 0-2):
- Sin pruebas rutinarias
- Cultivo de esputo si no responde a antibióticos empíricos
Neumonía grave (CURB-65 3-5 o cambios bilaterales):
- Hemocultivo (antes de antibióticos si es posible)
- Antígeno neumocócico en orina
- Tinción de Gram y cultivo de esputo
- Aspirado traqueal/endotraqueal si disponible
Manejo de Soporte
Oxigenoterapia: 1
- Objetivo: Mantener PaO₂ ≥8 kPa y SaO₂ ≥92%
- Altas concentraciones de oxígeno son seguras en neumonía no complicada
- En EPOC con falla ventilatoria: Guiar por gasometrías arteriales repetidas
Monitoreo (al menos dos veces al día, más frecuente si grave): 1, 2
- Temperatura
- Frecuencia respiratoria
- Pulso
- Presión arterial
- Estado mental
- Saturación de oxígeno y concentración de oxígeno inspirado
Criterios de Alta
Considerar mantener hospitalizado si presenta 2 o más de los siguientes factores inestables: 1, 2
- Temperatura >37.8°C
- Frecuencia cardíaca >100/min
- Frecuencia respiratoria >24/min
- Presión arterial sistólica <90 mmHg
- Saturación de oxígeno <90%
- Incapacidad para mantener ingesta oral
- Estado mental anormal
Los pacientes deben revisarse 24 horas antes del alta 1, 2
Quimioprofilaxis
La vacunación anual contra influenza es la medida preventiva primaria; la quimioprofilaxis no sustituye la vacuna 1, 2
Considerar quimioprofilaxis en: 1, 2
- Pacientes de alto riesgo durante las 2 semanas posteriores a la vacunación (6 semanas en niños sin vacunas previas que requieren 2 dosis)
- Adultos y niños ≥1 año de alto riesgo para quienes la vacuna está contraindicada, no disponible o se espera baja eficacia
- Durante brotes en instalaciones: considerar para todos los pacientes sin influenza en la unidad afectada
Dosis de oseltamivir para profilaxis: 75 mg una vez al día durante la actividad local de influenza 2
Contexto Histórico del H3N2
El H3N2 ("gripe de Hong Kong") emergió en 1968 y causó aproximadamente 1 millón de muertes en exceso a nivel mundial 1. Este subtipo continúa circulando estacionalmente y representa una proporción significativa de casos de influenza A cada temporada.