Litiasis Vesicular: Causas y Tratamiento
Causas de la Litiasis Vesicular
Los cálculos biliares se forman principalmente por desequilibrios en la composición de la bilis, siendo los cálculos de colesterol los más comunes (ricos en colesterol, radiolúcidos). 1, 2
Factores de Riesgo Principales:
- Sobresaturación de colesterol en la bilis - cuando la bilis contiene más colesterol del que puede mantener en solución 3
- Pérdida significativa de peso - ya sea por dieta o cirugía bariátrica, aumenta el riesgo de formación de cálculos 4
- Factores demográficos - las mujeres tienen aproximadamente la mitad del riesgo de mortalidad quirúrgica comparado con los hombres, pero mayor prevalencia de cálculos 5
- Edad avanzada - el riesgo aumenta con cada década de vida 5
- Poblaciones de alto riesgo - ciertos grupos étnicos como los indígenas del Nuevo Mundo (ej. indios Pima) tienen riesgo elevado 1
Tratamiento de la Litiasis Vesicular
Cálculos Asintomáticos
Se recomienda manejo expectante para pacientes con cálculos asintomáticos debido al bajo riesgo de desarrollar complicaciones (2-6% por año). 1, 5
Excepciones que requieren colecistectomía profiláctica: 1, 2
- Cálculos mayores de 3 cm (riesgo elevado de cáncer de vesícula)
- Vesícula calcificada ("vesícula en porcelana")
- Indígenas del Nuevo Mundo
Cálculos Sintomáticos
La colecistectomía laparoscópica es el tratamiento de primera línea para cálculos sintomáticos, ofreciendo remoción inmediata y permanente con tasas de éxito superiores al 97%. 1, 6, 7
Algoritmo de Tratamiento Quirúrgico:
Para colecistitis aguda calculosa: 1
- Realizar colecistectomía laparoscópica temprana dentro de 7 días de la admisión hospitalaria
- Idealmente dentro de 10 días del inicio de los síntomas
- La cirugía temprana reduce la estancia hospitalaria en aproximadamente 4 días y permite retorno al trabajo 9 días antes comparado con cirugía diferida
Para pancreatitis biliar aguda: 1
- Colecistectomía en la misma admisión una vez que el paciente mejora clínicamente
- Puede realizarse tan temprano como el segundo día hospitalario en casos leves
- En casos severos que no mejoran en 48 horas: realizar CPRE urgente
- La colecistectomía en la misma admisión reduce las readmisiones tempranas en 85% en pacientes embarazadas
Para cólico biliar (dolor severo y constante >15 minutos): 1
- Colecistectomía laparoscópica es la indicación primaria
- Aproximadamente 30% de pacientes con un solo episodio pueden no experimentar episodios adicionales, pero el riesgo de recurrencia justifica la intervención
Consideraciones Técnicas Importantes:
Técnica del "Critical View of Safety" debe emplearse para minimizar lesión del conducto biliar (riesgo 0.4-1.5%). 6, 2
Poblaciones especiales: 1
- Embarazadas: la colecistectomía laparoscópica es segura en cualquier trimestre, idealmente en el segundo trimestre
- Cirrosis: colecistectomía laparoscópica es primera opción para Child-Pugh A y B; evitar en Child-Pugh C o cirrosis descompensada
- Edad avanzada: la edad sola NO es contraindicación; la colecistectomía laparoscópica tiene menor mortalidad a 2 años comparado con manejo no operatorio
Opciones No Quirúrgicas (Limitadas)
Las terapias no quirúrgicas tienen indicaciones muy restringidas y NO previenen el cáncer de vesícula ni la recurrencia de cálculos (50% en 5 años). 1, 5, 3
Ácidos Biliares Orales (Ursodeoxicólico):
Indicaciones específicas: 1, 2, 3
- Cálculos pequeños (<5-6 mm de diámetro)
- Cálculos radiolúcidos (ricos en colesterol) que flotan en colecistografía oral
- Conducto cístico permeable
- Pacientes no aptos o que rechazan cirugía
- Requiere meses de terapia
- Disolución completa no ocurre en todos los pacientes
- Recurrencia de cálculos hasta 50% en 5 años
- No efectivo para cálculos >6 mm
Litotricia Extracorpórea:
- Cálculos solitarios radiolúcidos <2 cm
- Debe usarse con ácidos biliares orales adyuvantes
- Tasa de disolución anual ~80% para cálculos únicos, 40% para múltiples
Manejo de Pacientes de Alto Riesgo Quirúrgico
Para pacientes verdaderamente no aptos para cirugía (ASA III/IV, estado funcional 3-4): 1
- Colecistostomía percutánea puede considerarse como alternativa
- Advertencia importante: la colecistostomía es inferior a la colecistectomía con significativamente más complicaciones mayores (53% vs 5%)
- Puede servir como puente hacia colecistectomía una vez estabilizado el paciente
Terapia Antibiótica Adyuvante
Para colecistitis no complicada: 1
- Profilaxis antibiótica de una sola dosis si intervención temprana
- No se requieren antibióticos postoperatorios
Para colecistitis complicada: 1
- 4 días de terapia antibiótica en pacientes inmunocompetentes no críticos con control adecuado de la fuente
- Hasta 7 días puede ser necesario en pacientes inmunocomprometidos o críticamente enfermos
Prevención
El ácido ursodeoxicólico puede reducir el riesgo de formación de cálculos en casos de pérdida significativa de peso por dieta o cirugía bariátrica. 4
Errores Comunes a Evitar
- No intentar terapias no quirúrgicas para cálculos >2 cm - exceden los límites de tamaño para tratamiento efectivo no quirúrgico 6, 2, 3
- No retrasar la colecistectomía en pancreatitis biliar leve - realizarla dentro de 2-4 semanas aumenta el riesgo de ataques recurrentes 1
- Síntomas atípicos (indigestión, flatulencia, acidez, distensión, eructos, náusea) tienen menos probabilidad de resolverse después de colecistectomía 1
- No subestimar la importancia de la experiencia del cirujano, especialmente con vesículas contraídas o inflamación severa 6, 2
- Reconocer que el manejo conservador en embarazo tiene 60% de recurrencia de síntomas biliares 1