Tratamiento de la Candidiasis Urinaria
Decisión Inicial Crítica: ¿Tratar o No Tratar?
La candiduria asintomática NO requiere tratamiento antifúngico en la mayoría de los casos, excepto en pacientes de alto riesgo para diseminación 1.
Pacientes que SÍ requieren tratamiento:
- Pacientes neutropénicos 1
- Recién nacidos de muy bajo peso (<1500 g) 1
- Pacientes que se someterán a procedimientos urológicos 1
- Pacientes con síntomas de infección urinaria (cistitis o pielonefritis) 1
Primer Paso Obligatorio Antes de Iniciar Antifúngicos:
- Remover el catéter urinario permanente si está presente - esto resuelve la candiduria en aproximadamente 50% de los casos 1, 2
- Eliminar cualquier obstrucción del tracto urinario 1
Tratamiento de Cistitis por Candida
Para especies susceptibles a fluconazol (C. albicans):
Fluconazol 200 mg (3 mg/kg) vía oral diariamente por 2 semanas 1
- Esta es una recomendación fuerte con evidencia de calidad moderada 1
- El fluconazol alcanza altas concentraciones urinarias en su forma activa 1, 3
- Algunos autores sugieren dosis de carga de 400 mg el primer día, seguido de 200 mg diarios 2, 4
Para especies resistentes a fluconazol (C. glabrata):
Anfotericina B desoxicolato 0.3-0.6 mg/kg IV diariamente por 1-7 días 1
O alternativamente:
Flucitosina oral 25 mg/kg 4 veces al día por 7-10 días 1
Para C. krusei (intrínsecamente resistente a fluconazol):
Anfotericina B desoxicolato 0.3-0.6 mg/kg IV diariamente por 1-7 días 1, 5, 6
- La flucitosina NO es activa contra C. krusei y no debe usarse 6
- Las formulaciones lipídicas de anfotericina B no alcanzan concentraciones adecuadas en orina y deben evitarse 6
Opción para cistitis refractaria por especies resistentes:
Irrigación vesical con anfotericina B desoxicolato 50 mg/L en agua estéril diariamente por 5 días 1
- Esta es una recomendación débil, útil especialmente para C. glabrata y C. krusei resistentes 1
Tratamiento de Pielonefritis por Candida
Para especies susceptibles a fluconazol:
Fluconazol 200-400 mg (3-6 mg/kg) vía oral diariamente por 2 semanas 1
- Esta es una recomendación fuerte 1
- La dosis más alta (400 mg) se prefiere en infecciones más severas 2
Para especies resistentes a fluconazol (C. glabrata):
Anfotericina B desoxicolato 0.3-0.6 mg/kg IV diariamente por 1-7 días con o sin flucitosina 25 mg/kg 4 veces al día 1
O alternativamente:
Flucitosina sola 25 mg/kg 4 veces al día por 2 semanas 1
- Esta es una recomendación débil para monoterapia con flucitosina 1
Para C. krusei:
Anfotericina B desoxicolato 0.3-0.6 mg/kg IV diariamente por 1-7 días 1, 5, 6
Profilaxis para Procedimientos Urológicos
Para pacientes que se someterán a manipulación urológica:
Fluconazol 400 mg (6 mg/kg) diariamente O anfotericina B desoxicolato 0.3-0.6 mg/kg diariamente por varios días antes y después del procedimiento 1
- Esta es una recomendación fuerte para prevenir diseminación 1
Consideraciones Especiales
Pacientes neutropénicos y neonatos de muy bajo peso:
- Deben tratarse como candidemia sistémica, no solo como infección urinaria 1
- Requieren equinocandinas o anfotericina B liposomal a dosis sistémicas 1
Bolas fúngicas (fungus balls):
- Requieren intervención quirúrgica o endoscópica además de terapia antifúngica sistémica 1
- La irrigación local puede ser útil como adyuvante 1
Monitoreo:
- Realizar urocultivos de seguimiento para documentar erradicación 5, 6
- Vigilar toxicidad por anfotericina B (función renal, electrolitos) cuando se use 6
- Vigilar elevaciones transitorias de transaminasas con fluconazol 7
Errores Comunes a Evitar
- No usar equinocandinas ni otros azoles (voriconazol, posaconazol, itraconazol) para infecciones urinarias - no alcanzan concentraciones adecuadas en orina 3, 8
- No usar formulaciones lipídicas de anfotericina B para ITU - no penetran adecuadamente en orina 6
- No tratar candiduria asintomática de rutina - solo aumenta resistencia sin beneficio 1
- No olvidar remover el catéter urinario - es tan importante como el antifúngico 1, 2