What coagulation parameters should be monitored during labor, particularly those related to the intrinsic and extrinsic coagulation pathways?

Laborparameter für intrinsischen und extrinsischen Gerinnungsweg

Standardlaborparameter während der Geburt

Bei der Überwachung der Gerinnung während der Geburt sollten routinemäßig INR (International Normalized Ratio), aPTT (aktivierte partielle Thromboplastinzeit), Fibrinogen und Thrombozyten gemessen werden, wobei INR und aPTT allein nicht zur Steuerung der hämostatischen Therapie verwendet werden sollten. 1

Extrinsischer Gerinnungsweg (Tissue Factor Pathway)

• INR/Prothrombinzeit (PT): Misst den extrinsischen Weg, der durch Tissue Factor initiiert wird und Faktor VII, X, V, Prothrombin und Fibrinogen umfasst 2
• Der extrinsische Weg wird durch die Bindung von Faktor VII an extravaskulären Tissue Factor ausgelöst 2
• PT wird durch Zugabe von Tissue Factor, Phospholipid und Calcium zu citratantikoaguliertem Plasma gemessen 2

Intrinsischer Gerinnungsweg (Contact Activation Pathway)

• aPTT: Evaluiert den intrinsischen und gemeinsamen Gerinnungsweg 2
• Der intrinsische Weg wird in vitro durch negativ geladene Oberflächen (wie Glas) initiiert, wobei Faktor XII aktiviert wird 3, 2
• Die aPTT erfasst Faktoren XII, XI, IX, VIII sowie die gemeinsamen Faktoren X, V, Prothrombin und Fibrinogen 2

Gemeinsame Endstrecke

• Fibrinogen: Sollte routinemäßig gemessen werden, da es zunehmend als wichtiger Parameter erkannt wird 1
• Der Clauss-Assay ist die am häufigsten durchgeführte Fibrinogen-Bestimmung 2
• Thrombozytenzahl: Essentieller Bestandteil der Gerinnungsüberwachung 1

Spezifische Empfehlungen für die Geburt

Monitoring-Frequenz

• Bei Frauen mit Afibrinogenämie oder schwerer Hypofibrinogenämie sollten Fibrinogenspiegel während der gesamten Geburt überwacht werden (bei Wehenbeginn und alle 12-24 Stunden) 1
• Ziel-Fibrinogenspiegel: ≥1,5 g/L während der Geburt 1

Präeklampsie-Besonderheiten

• Bei schwerer Präeklampsie ist die Thrombozytenzahl ein ausgezeichneter Prädiktor für Gerinnungsstörungen 4
• PT, aPTT und Fibrinogen sollten nur bei Thrombozytenzahlen <100.000/μL bestimmt werden 4
• Keine Patientin hatte abnormale Fibrinogenspiegel oder verlängerte PT/aPTT ohne begleitende Thrombozytopenie 4

Erweiterte Gerinnungsdiagnostik

Viskoelastische Tests (TEG/ROTEM)

• Thrombelastometrie wird empfohlen, um die Koagulopathie zu charakterisieren und die hämostatische Therapie zu steuern, obwohl die Evidenz begrenzt ist 1
• ROTEM-Tests umfassen:
  • INTEM: Evaluiert den intrinsischen Weg (mit Ellagsäure) 1
  • EXTEM: Evaluiert den extrinsischen Weg (mit Tissue Factor) 1
  • FIBTEM: Isoliert den Fibrinogen-Beitrag zur Gerinnselbildung 1

Physiologische Veränderungen während der Geburt

• Während der Geburt kommt es zu Hämokonzentration und Aktivierung des thrombogenen und fibrinolytischen Systems 5
• Thrombin-Antithrombin-III-Komplex, Plasmin-alpha-2-Plasmin-Inhibitor-Komplex und D-Dimer steigen signifikant an 5
• Die Schwangerschaft selbst ist ein hyperkoagulabler Zustand, der bis zu 3 Wochen postpartum anhält 1

Wichtige Einschränkungen

Limitationen konventioneller Tests

• INR und aPTT überwachen nur die Initiationsphase der Blutgerinnung und repräsentieren nur die ersten 4% der Thrombinproduktion 1
• Konventionelle Gerinnungstests können normal erscheinen, während der Gesamtzustand der Blutgerinnung abnormal ist 1
• Die Korrelation zwischen Thrombelastometrie und konventionellen Gerinnungsparametern ist schlecht 1

Präanalytische Faktoren

• Plastikröhrchen sollten Glasröhrchen vorgezogen werden, um Kontaktaktivierung zu vermeiden 3
• Gerade Nadeln sind Butterfly-Nadeln vorzuziehen, da letztere Kontaktaktivierung induzieren können 3