Tratamiento de la Neumonía Adquirida en la Comunidad
Para pacientes ambulatorios sanos sin comorbilidades, la amoxicilina 1 gramo tres veces al día es el tratamiento de primera línea preferido, mientras que los pacientes hospitalizados sin neumonía grave deben recibir terapia combinada con un β-lactámico (ceftriaxona o cefotaxima) más un macrólido (azitromicina o claritromicina). 1
Tratamiento Ambulatorio
Pacientes Sin Comorbilidades
- La amoxicilina 1 gramo tres veces al día es el agente preferido para adultos sanos sin comorbilidades, con evidencia de calidad moderada que respalda su uso 1
- La doxiciclina 100 mg dos veces al día es una alternativa aceptable (recomendación condicional) 1
- Los macrólidos (azitromicina 500 mg el primer día, luego 250 mg diarios; o claritromicina 500 mg dos veces al día) solo deben usarse en áreas donde la resistencia neumocócica a macrólidos sea <25% 1
Pacientes Con Comorbilidades
- Terapia combinada con β-lactámico (amoxicilina/clavulanato, cefpodoxima o cefuroxima) más macrólido (azitromicina o claritromicina) o doxiciclina 1
- Alternativamente, monoterapia con fluoroquinolona respiratoria (levofloxacino, moxifloxacino o gemifloxacino) 1
Tratamiento Hospitalario - Neumonía No Grave
La mayoría de los pacientes pueden tratarse adecuadamente con antibióticos orales 2
Régimen Preferido
- Terapia oral combinada con amoxicilina más un macrólido (eritromicina o claritromicina) para pacientes que requieren hospitalización por razones clínicas 2
- Alternativamente: ceftriaxona 1-2 gramos IV diarios más azitromicina 500 mg diarios (recomendación fuerte, evidencia de alta calidad) 1, 3
- Monoterapia con fluoroquinolona respiratoria (levofloxacino 750 mg diarios o moxifloxacino 400 mg diarios) es igualmente efectiva 1
Cuando la Vía Oral Está Contraindicada
- Ampicilina o bencilpenicilina IV junto con eritromicina o claritromicina 2
Duración del Tratamiento
- Mínimo de 5-7 días para neumonía no complicada una vez alcanzada la estabilidad clínica 1
- La duración habitual es de 7 a 10 días 2
Tratamiento Hospitalario - Neumonía Grave (UCI)
Los pacientes con neumonía grave deben recibir antibióticos parenterales inmediatamente después del diagnóstico 2
Régimen Obligatorio
- Combinación IV de β-lactámico (ceftriaxona 2 gramos diarios, cefotaxima 1-2 gramos cada 8 horas, o ampicilina-sulbactam 3 gramos cada 6 horas) más azitromicina 500 mg diarios o fluoroquinolona respiratoria (levofloxacino 750 mg diarios o moxifloxacino 400 mg diarios) 2, 1
- Esta combinación proporciona cobertura contra patógenos típicos y atípicos con recomendación fuerte 1
Duración del Tratamiento
- 10 días para neumonía grave microbiológicamente indefinida 2
- Extender a 14-21 días si se sospecha o confirma Legionella, Staphylococcus aureus o bacilos gramnegativos entéricos 2
Consideraciones Especiales
Cobertura para Pseudomonas aeruginosa
Indicada cuando existen factores de riesgo específicos (enfermedad pulmonar estructural, hospitalización reciente con antibióticos IV, aislamiento previo de P. aeruginosa):
- β-lactámico antipseudomónico (piperacilina-tazobactam, cefepime, imipenem o meropenem) más ciprofloxacino o levofloxacino 1
- Alternativamente: aminoglucósido más azitromicina o fluoroquinolona antineumocócica 1
Cobertura para MRSA
Indicada en pacientes con factores de riesgo (infección previa por MRSA, neumonía post-influenza, infiltrados cavitarios):
- Agregar vancomicina 15 mg/kg IV cada 8-12 horas o linezolid 600 mg IV cada 12 horas al régimen base 1
Pacientes Alérgicos a Penicilina
- Fluoroquinolona respiratoria para pacientes hospitalizados 1
- Para pacientes en UCI: fluoroquinolona respiratoria más aztreonam 1
Manejo Hospitalario de Soporte
- Oxigenoterapia apropiada con monitoreo de saturación de oxígeno y FiO₂, manteniendo PaO₂ >8 kPa y SaO₂ >92% 2
- Evaluar depleción de volumen y considerar líquidos IV 2
- Monitorear temperatura, frecuencia respiratoria, pulso, presión arterial, estado mental, saturación de oxígeno al menos dos veces al día 2
Transición a Terapia Oral
Cambiar de IV a oral cuando el paciente esté hemodinámicamente estable, mejorando clínicamente, capaz de tomar medicamentos orales y tenga función GI normal 1
Seguimiento
- Revisión clínica a las 48 horas o antes si está clínicamente indicado para pacientes ambulatorios 2
- Revisión clínica programada alrededor de las 6 semanas para todos los pacientes 2
- Radiografía de tórax a las 6 semanas para pacientes con síntomas persistentes, signos físicos o mayor riesgo de malignidad subyacente (especialmente fumadores y mayores de 50 años) 2, 4
- No es necesario repetir la radiografía de tórax antes del alta hospitalaria en pacientes con recuperación clínica satisfactoria 2
Errores Comunes a Evitar
- Evitar monoterapia con macrólidos en áreas con tasas de resistencia >25% para prevenir fallo terapéutico 1
- No escalar automáticamente a antibióticos de amplio espectro basándose únicamente en inmunosupresión sin factores de riesgo documentados 1
- Administrar la primera dosis de antibiótico en el departamento de emergencias para pacientes hospitalizados, ya que el retraso aumenta el riesgo de mortalidad 1
- Obtener hemocultivos y cultivos de esputo antes de iniciar antibióticos en todos los pacientes hospitalizados 1
- No extender la terapia más allá de 7 días en pacientes que responden sin indicaciones específicas, ya que esto aumenta el riesgo de resistencia 1