Manejo de Hipertensión Endocraneana en Meningoencefalitis y Punción Lumbar
Decisión Crítica Inicial
La punción lumbar debe realizarse de manera urgente en meningoencefalitis sospechada, pero DEBE diferirse si existen signos clínicos de hipertensión endocraneana con riesgo de herniación cerebral, requiriendo primero neuroimagen. 1, 2
Contraindicaciones Clínicas para Punción Lumbar Inmediata
Antes de realizar la punción lumbar, evalúe estas contraindicaciones absolutas que indican riesgo de herniación:
- Glasgow Coma Score <13 o caída >2 puntos 1
- Signos neurológicos focales (excluyendo neuropatías craneales aisladas): pupilas desiguales, dilatadas o poco reactivas 1
- Papiledema (indicador directo de presión intracraneal elevada) 1
- Postura anormal o posturas de decorticación/descerebración 1
- Convulsiones recientes hasta estabilización 1
- Bradicardia relativa con hipertensión (tríada de Cushing) 1
- Shock sistémico o insuficiencia respiratoria 1
- Coagulopatía: plaquetas <100,000/μL, anticoagulación activa, o tiempos de coagulación anormales** 1
Algoritmo de Manejo
Paso 1: Evaluación Clínica Rápida
Si NO hay contraindicaciones clínicas:
- Proceda directamente a punción lumbar sin TC previa 1
- La evaluación clínica, NO la TC, determina la seguridad del procedimiento 1
- Mida la presión de apertura en todos los casos 1
Si HAY contraindicaciones clínicas:
- Realice TC o RM cerebral urgente 1, 2
- Advertencia crítica: Una TC normal NO descarta hipertensión endocraneana; menos del 5% de pacientes con encefalitis muestran cambios imagenológicos sugestivos de presión elevada 1, 3
- La punción lumbar puede causar herniación incluso con TC normal 3, 4
Paso 2: Interpretación de Neuroimagen
Si la TC/RM muestra:
- Desplazamiento cerebral significativo, cisternas basales comprimidas, o lesiones con efecto de masa: NO realice punción lumbar; considere drenaje ventricular 1
- Imagen normal o atrofia cerebral sin obstrucción: Considere punción lumbar caso por caso, especialmente si el estado clínico ha cambiado 1
Paso 3: Manejo de Presión Intracraneal Elevada Confirmada
Cuando la presión de apertura es ≥25 cm H₂O con síntomas:
- Drenaje terapéutico inmediato: Reduzca la presión en 50% si es extremadamente alta, o hasta ≤20 cm H₂O 1, 2
- Este drenaje proporciona alivio inmediato de cefalea severa y mejora el estado general 1
- Si la presión persiste elevada: Repita punciones lumbares diarias hasta estabilización por >2 días 1
Para casos refractarios:
- Considere catéter de drenaje lumbar temporal para pacientes que requieren punciones diarias repetidas 1
- Ventriculostomía en casos seleccionados con obstrucción 1
- Derivación ventriculoperitoneal permanente solo si las medidas conservadoras fallan y el paciente está recibiendo terapia antifúngica apropiada 1
Advertencias Críticas sobre Tratamientos Farmacológicos
NO utilice estos medicamentos para hipertensión endocraneana en meningoencefalitis:
- Acetazolamida: Causa acidosis metabólica severa; un ensayo fue detenido prematuramente por complicaciones 1
- Corticosteroides: No proporcionan beneficio y se asocian con mayor mortalidad y deterioro clínico 1
- Manitol: No tiene beneficio comprobado en este contexto y no se recomienda rutinariamente 1
Contexto Especial: Meningitis Criptocócica
En criptococosis del SNC, la punción lumbar es tanto diagnóstica como terapéutica:
- Realice punción lumbar urgente para medir presión de apertura, incluso cuando se sospeche presión elevada 1, 2
- La mayoría de pacientes con enfermedad criptocócica tienen imágenes normales o atrofia cerebral sin lesiones focales 1, 2
- Difiera solo si hay signos neurológicos focales o alteración del sensorio 1, 2
- El control agresivo de la presión mediante drenaje de LCR es el determinante más crítico del desenlace; la falla en controlar la presión se asocia con mortalidad temprana 1
Riesgo Real de Herniación
El riesgo de herniación post-punción lumbar varía según la patología:
- Meningitis bacteriana: 6% de herniación en niños dentro de 8 horas post-punción lumbar 2
- Papiledema: Tasas históricas de herniación de 1.2-12% 2
- Advertencia: 7 de 8 pacientes con signos de herniación inminente en un estudio habían sido sometidos a punción lumbar diagnóstica poco antes del deterioro 3
- El deterioro puede ser inmediato y dramático (50% de casos) o ocurrir dentro de 12 horas (50% restante) 4
Monitoreo y Reevaluación
Si la punción lumbar no es posible inicialmente: