What would you do if a patient has signs and symptoms of increased intracranial pressure (ICP) and suspected meningoencephalitis?

Manejo de la Punción Lumbar en Meningoencefalitis con Signos de Hipertensión Endocraneal

Decisión Crítica Inicial

No realice la punción lumbar inmediatamente si hay signos clínicos de hipertensión endocraneal con riesgo de herniación cerebral; primero debe obtener una TC de cráneo urgente y estabilizar al paciente. 1, 2

Contraindicaciones Absolutas para Punción Lumbar Inmediata

Debe diferir la punción lumbar si el paciente presenta cualquiera de los siguientes signos clínicos de hipertensión endocraneal 2:

• Glasgow Coma Score <13 o caída >2 puntos 2
• Signos neurológicos focales (excluyendo neuropatías craneales aisladas): pupilas desiguales, dilatadas o con reactividad pobre 2
• Papiledema (indicador directo de presión intracraneal elevada) 2
• Postura anormal o postura de decorticación/descerebración 2
• Convulsiones recientes hasta la estabilización 2
• Bradicardia relativa con hipertensión (tríada de Cushing) 2
• Shock sistémico o insuficiencia respiratoria 2
• Coagulopatía: plaquetas <100,000/μL, anticoagulación activa, o tiempos de coagulación anormales 1, 2

Algoritmo de Manejo Paso a Paso

Paso 1: Evaluación Clínica Rápida

• Si NO hay contraindicaciones clínicas, proceda directamente a la punción lumbar sin TC previa 1, 2
• La evaluación clínica, no la TC, determina la seguridad del procedimiento 1, 2
• Mida la presión de apertura en todos los casos 2

Paso 2: Si Hay Signos de Hipertensión Endocraneal

• Realice TC de cráneo urgente antes de la punción lumbar 1, 2
• Inicie tratamiento antibiótico empírico inmediatamente sin esperar la punción lumbar 1
• Estabilice al paciente antes de realizar la TC; consulte con anestesiología o intensivista 1

Paso 3: Interpretación de la Neuroimagen

Si la TC/RM muestra:

• Desplazamiento cerebral significativo, cisternas basales comprimidas, o lesiones con efecto de masa: NO realice punción lumbar; considere drenaje ventricular 1, 2
• Imagen normal o atrofia cerebral sin obstrucción: considere punción lumbar caso por caso, especialmente si la condición clínica ha cambiado 1, 2

Advertencia crítica: Una TC normal NO descarta hipertensión intracraneal 2, 3. La TC no es una herramienta confiable para diagnosticar presión intracraneal elevada 1.

Paso 4: Manejo de Presión Intracraneal Elevada Confirmada

Cuando la presión de apertura es ≥25 cm H₂O con síntomas 2:

• Realice drenaje terapéutico inmediato para reducir la presión al 50% si es extremadamente alta, o a ≤20 cm H₂O 2
• Este drenaje proporciona alivio inmediato de la cefalea severa y mejora la condición general 2
• Si la presión persiste, repita punciones lumbares diarias hasta estabilización por >2 días 2

Advertencias Críticas sobre Tratamientos Farmacológicos

NO use acetazolamida, corticosteroides, o manitol para hipertensión endocraneal en meningoencefalitis 2:

• Acetazolamida: asociada con acidosis metabólica severa 2
• Corticosteroides: sin beneficio para control de presión intracraneal 2
• Manitol: sin beneficio comprobado y asociado con aumento de mortalidad 2

Excepción: Los corticosteroides (dexametasona) pueden estar indicados como terapia adyuvante en meningitis bacteriana, pero esto es independiente del manejo de la presión intracraneal 4.

Riesgo de Herniación Post-Punción Lumbar

• El riesgo de herniación post-punción lumbar en meningitis bacteriana es del 6% en niños dentro de las 8 horas posteriores 2
• Siete de ocho pacientes con signos de herniación inminente habían sido sometidos a punción lumbar diagnóstica poco antes del desarrollo de síntomas de tronco cerebral 3
• La punción lumbar puede precipitar herniación cerebral en pacientes con presión intracraneal elevada, con riesgo reportado de 6-11% 4, 5

Monitoreo y Reevaluación

• Si la punción lumbar no es posible inicialmente, reevalúe la situación cada 24 horas 1, 2
• Realice la punción lumbar cuando sea seguro hacerlo 1, 2
• Si la primera punción lumbar no es diagnóstica, repítala a las 24-48 horas 1, 2

Consideraciones Especiales en Casos Severos

En pacientes con meningitis bacteriana severa y evidencia clínica y radiológica de presión intracraneal elevada 6, 3:

• Considere monitoreo invasivo de presión intracraneal con dispositivo intraparenquimatoso 7, 6
• El tratamiento dirigido por presión intracraneal puede mejorar la supervivencia y el resultado neurológico 7, 6
• Si el tratamiento médico máximo falla para reducir la hipertensión intracraneal severa, la craniectomía descompresiva debe proponerse rápidamente 6