What is the appropriate initial approach for a patient presenting with vomiting and headache?

Manejo Inicial de Paciente con Solo Vómitos y Cefalea

Para un paciente que presenta únicamente vómitos y cefalea sin signos de alarma, el tratamiento de primera línea debe ser metoclopramida 10 mg IV combinada con ketorolaco 30 mg IV, ya que esta combinación proporciona analgesia sinérgica rápida mientras trata tanto el dolor como las náuseas sin riesgo significativo de cefalea de rebote. 1

Evaluación Inicial Crítica: Descartar Causas Secundarias

Antes de tratar como migraña, debe descartarse cefalea secundaria mediante:

• Signos de alarma neurológicos: rigidez de nuca (meningitis, hemorragia subaracnoidea), fiebre inexplicable (meningitis), síntomas neurológicos focales, alteración de conciencia o personalidad 2
• Características de alto riesgo: cefalea de inicio súbito tipo "trueno", cefalea que empeora con maniobras de Valsalva (lesión ocupante de espacio), inicio después de los 50 años (arteritis temporal) 2
• Presión arterial sistólica >220 mmHg: sugiere hemorragia intracerebral 2

Si el examen neurológico es normal y no hay signos de alarma, generalmente no se necesitan estudios especiales y puede procederse con tratamiento sintomático 3

Protocolo de Tratamiento Agudo

Primera Línea: Terapia Combinada IV

Metoclopramida 10 mg IV proporciona:

• Efecto analgésico directo mediante antagonismo de receptores dopaminérgicos centrales 1
• Tratamiento de náuseas, que es uno de los síntomas más incapacitantes de la migraña 4
• Efecto procinético que mejora la absorción de medicamentos coadministrados 1

Ketorolaco 30 mg IV ofrece:

• Inicio de acción rápido con duración de aproximadamente 6 horas 1
• Riesgo mínimo de cefalea de rebote comparado con opioides 1
• Eficacia como AINS parenteral primario para migraña severa 1

Opciones Alternativas si Falla Primera Línea

• Proclorperazina 10 mg IV: eficacia comparable a metoclopramida con perfil de efectos adversos más favorable (21% vs 50% con clorpromazina) 1
• Dihidroergotamina (DHE) intranasal o IV: buena evidencia de eficacia y seguridad como monoterapia 1

Ruta No Oral Cuando Hay Vómitos Significativos

Cuando el vómito es prominente, las rutas no orales son preferibles:

• Sumatriptán subcutáneo 6 mg: la opción más efectiva y de acción más rápida, con alivio del dolor en 70-82% de pacientes en 15 minutos 1
• Formulaciones intranasales: evitan el tracto gastrointestinal cuando hay vómito 4

Limitación Crítica de Frecuencia

Advertencia esencial: Limitar el uso de medicamentos agudos a no más de 2 días por semana para prevenir cefalea por uso excesivo de medicamentos, que paradójicamente aumenta la frecuencia de cefaleas y puede llevar a cefaleas diarias 1, 2

Si el paciente requiere tratamiento agudo más de dos veces por semana, debe iniciarse terapia preventiva inmediatamente 1

Contraindicaciones Importantes

Ketorolaco: precaución en insuficiencia renal, historia de sangrado GI, o enfermedad cardíaca 1

Metoclopramida: contraindicado en feocromocitoma, trastorno convulsivo, sangrado GI, y obstrucción GI 1

Triptanes: contraindicados en enfermedad vascular isquémica, enfermedad coronaria vasoespástica, hipertensión no controlada, o enfermedad cardiovascular significativa 1

Medicamentos a Evitar

• Opioides: deben reservarse solo cuando otros medicamentos no pueden usarse, cuando los efectos sedantes no son preocupantes, o cuando el riesgo de abuso ha sido abordado 1
• Alcaloides ergóticos orales: pobremente efectivos y potencialmente tóxicos 2
• Barbitúricos: eficacia cuestionable con riesgo considerable de dependencia 2

Transición a Terapia Preventiva

Si las cefaleas continúan afectando la calidad de vida a pesar de terapia aguda optimizada, o si el paciente permanece adversamente afectado en al menos 2 días por mes, debe considerarse terapia preventiva adicional 2