What is the initial management for a patient with headache and severe vomiting?

Algoritmo de Manejo Inicial para Paciente con Cefalea y Vómitos en Chorro

Evaluación Inmediata de Signos de Alarma

La presencia de cefalea con vómitos en chorro requiere evaluación urgente para descartar causas secundarias potencialmente mortales antes de considerar migraña. 1

Signos de Alarma que Requieren Neuroimagen Urgente:

• Cefalea de inicio súbito tipo "trueno" (sugiere hemorragia subaracnoidea) 1
• Rigidez de nuca o fiebre (sugiere meningitis) 1
• Síntomas neurológicos focales (sugiere lesión ocupante de espacio o hemorragia intracerebral) 1
• Alteración del estado de conciencia (sugiere hipertensión intracraneal o proceso infeccioso) 1
• Cefalea que empeora con maniobras de Valsalva, tos o estornudos (sugiere lesión ocupante de espacio) 1
• Cefalea postural (empeora al estar de pie, mejora al acostarse - sugiere hipotensión intracraneal espontánea) 1

Neuroimagen Obligatoria:

• TC de cráneo sin contraste es el estándar de oro para identificar hemorragia aguda y debe realizarse inmediatamente si hay signos de alarma 1
• La resonancia magnética es igualmente sensible pero el tiempo, costo y disponibilidad pueden limitar su uso en urgencias 1

Manejo Agudo si se Descarta Causa Secundaria

Primera Línea - Terapia Combinada IV:

Para cefalea severa con vómitos en chorro en urgencias, administre metoclopramida 10 mg IV + ketorolaco 30 mg IV como primera línea. 2

• Metoclopramida 10 mg IV proporciona analgesia directa a través del antagonismo de receptores de dopamina centrales, además de su efecto antiemético 2, 1
• Ketorolaco 30 mg IV (60 mg IM si <65 años) tiene inicio rápido de acción con duración de aproximadamente 6 horas y riesgo mínimo de cefalea de rebote 2
• Esta combinación proporciona alivio rápido del dolor mientras minimiza efectos secundarios 2

Consideraciones Importantes:

• Administre difenhidramina 25-50 mg IV profilácticamente con metoclopramida o proclorperazina para prevenir acatisia, que puede desarrollarse en cualquier momento durante las 48 horas posteriores a la administración 3
• Disminuir la velocidad de infusión puede reducir la incidencia de acatisia 3

Opciones Alternativas si Falla Primera Línea:

Proclorperazina 10 mg IV es comparable en eficacia a metoclopramida con perfil de efectos adversos más favorable (21% vs 50% con clorpromazina) 2, 4

Dihidroergotamina (DHE) intranasal o IV tiene buena evidencia de eficacia y seguridad como monoterapia 2, 1

Ondansetrón 8 mg IV puede usarse como agente de primera línea por su seguridad y eficacia, sin sedación ni acatisia 3, 1

Manejo de Sedación:

• La sedación es un objetivo terapéutico importante en sí mismo para pacientes con cefalea severa 1
• Coloque al paciente en habitación tranquila y oscura 1
• Considere benzodiazepinas IV (lorazepam o alprazolam) para inducir sedación 1
• La prometazina puede ser útil por sus propiedades sedantes, disponible en supositorio rectal si hay vómitos activos 1, 2

Terapia de Rescate para Casos Refractarios

Si Vómitos Impiden Vía Oral:

Sumatriptán 6 mg subcutáneo es la opción más efectiva y de acción más rápida, proporcionando alivio en 70-82% de pacientes en 15 minutos y alivio completo del dolor en 59% a las 2 horas 2, 5

• Puede administrarse mediante spray nasal en posición de cabeza hacia adelante si hay vómitos activos 1
• Contraindicado en enfermedad vascular isquémica, vasospasmo coronario, hipertensión no controlada o enfermedad cardiovascular significativa 2, 5

Fluidos y Soporte:

• Todos los pacientes deben recibir fluidos IV con dextrosa 1
• Considere ketorolaco IV como analgésico no narcótico de primera línea para dolor abdominal severo asociado 1

Prevención de Cefalea por Uso Excesivo de Medicamentos

TRAMPA CRÍTICA: Limite TODOS los medicamentos agudos para cefalea a no más de 2 días por semana para prevenir cefalea por uso excesivo de medicamentos, que puede llevar a cefaleas diarias 2, 1

• Si el paciente requiere tratamiento agudo más de dos veces por semana, inicie terapia preventiva inmediatamente 2
• La cefalea por uso excesivo de medicamentos puede resultar del uso frecuente de cualquier medicamento agudo, incluyendo AINEs, triptanes y antieméticos 1, 2

Disposición y Seguimiento:

• Si los síntomas persisten después de 2-3 días de tratamiento oral en casa, considere administración IM de proclorperazina 25-50 mg 1
• Si los síntomas persisten después de tratamiento IM, considere infusión IV lenta con el paciente en posición supina: proclorperazina 25-50 mg en 500-1000 mL de solución salina, monitorizando presión arterial estrechamente 1
• Todos los pacientes deben recibir seguimiento clínico a las 24-48 horas para evaluar complicaciones 1