Melhores Opções de Tratamento para Perturbação da Personalidade Borderline com Impulsividade
A Terapia Comportamental Dialética (DBT) é o tratamento de primeira linha para a perturbação da personalidade borderline com impulsividade, sendo a única psicoterapia com evidência robusta de ensaios clínicos randomizados que demonstra redução da suicidalidade, comportamentos autolesivos e sintomas centrais da perturbação. 1, 2
Abordagem Psicoterapêutica (Tratamento de Primeira Linha)
Terapia Comportamental Dialética (DBT)
A DBT é o tratamento psicoterapêutico mais eficaz e deve ser iniciado como primeira linha para todos os pacientes com perturbação da personalidade borderline e impulsividade. 3, 1, 2
Componentes essenciais da DBT:
Sessões individuais semanais focadas na análise comportamental de comportamentos autodestrutivos, impulsivos e que interferem com o tratamento 3
Treino de competências em grupo semanal cobrindo quatro módulos centrais durante 12 meses: 3, 1
- Mindfulness (consciência plena) para reduzir confusão de identidade e desregulação emocional
- Regulação emocional para identificar emoções e reduzir vulnerabilidade emocional
- Tolerância ao sofrimento para reduzir impulsividade através de aceitação e técnicas de auto-acalmia
- Eficácia interpessoal para resolução de problemas através de treino assertivo
Consultas telefónicas disponíveis entre sessões para aplicação de competências em situações de crise 3
Equipa de consultoria para terapeutas para manter a fidelidade ao tratamento 4
Evidência de eficácia:
- Redução moderada a grande da raiva (SMD -0.83) e comportamentos parasuicidas (SMD -0.54) comparado com tratamento habitual 5
- Melhoria significativa da saúde mental (SMD 0.65) 5
- Redução de sintomas depressivos, ideação suicida e desregulação emocional com tamanhos de efeito pequenos a moderados mantidos até 24 meses após tratamento 6, 7
- Diminuição das taxas de hospitalização psiquiátrica 3, 6
Outras Psicoterapias com Evidência
Se a DBT não estiver disponível ou não for adequada, considere estas alternativas com evidência de eficácia:
Terapia Baseada na Mentalização (MBT) em regime ambulatório ou hospital de dia demonstra eficácia na patologia central e psicopatologia associada 5, 8
Terapia Focada na Transferência (TFP) mostra benefícios na severidade dos sintomas centrais 5, 8
Terapia Focada em Esquemas (SFT) demonstrou superioridade sobre TFP em termos de severidade da perturbação e retenção no tratamento 5
Terapia Psicodinâmica visa resolver conflitos internos relacionados com experiências precoces de rejeição e abuso, embora sem estudos de eficácia robustos 3
Papel da Farmacoterapia (Tratamento Adjuvante)
Não existe evidência consistente de que qualquer medicação psicoativa melhore as características centrais da perturbação da personalidade borderline, incluindo impulsividade. 7, 8
Indicações Específicas para Farmacoterapia:
Para comorbilidades psiquiátricas discretas e graves (depressão major, perturbações de ansiedade): considere ISRS como escitalopram, sertralina ou fluoxetina 7
Para gestão de crises agudas (comportamento suicida, ansiedade extrema, episódios psicóticos): 7
- Antipsicóticos de baixa potência (quetiapina) são preferidos
- Anti-histamínicos sedativos (prometazina) podem ser usados off-label
- Evite benzodiazepinas (diazepam, lorazepam) devido ao risco de dependência e desinibição comportamental
Lamotrigina não tem indicação específica para perturbação da personalidade borderline; considere apenas se houver comorbilidade com perturbação bipolar 9
Considerações Especiais para Adolescentes
Para adolescentes com perturbação da personalidade borderline e impulsividade:
- DBT para Adolescentes (DBT-A) é uma versão modificada que inclui participação familiar no treino de competências 3, 1, 2
- O tratamento é reduzido para dois estágios de 12 semanas, cobre menos competências e usa linguagem mais simples 3
- Demonstrou redução das taxas de hospitalização psiquiátrica em adolescentes suicidas com diagnóstico borderline 3, 1
Armadilhas Comuns a Evitar
Não confiar apenas em farmacoterapia sem psicoterapia concomitante, particularmente DBT, pois é improvável produzir melhorias significativas 9
Evitar diagnóstico diferencial inadequado entre perturbação da personalidade borderline e perturbação bipolar, que pode levar a escolhas terapêuticas inapropriadas 9
Não descontinuar medicação abruptamente para evitar sintomas de abstinência ou exacerbação de sintomas 9
Não prescrever benzodiazepinas de forma rotineira devido ao risco de dependência e potencial agravamento da impulsividade 7
Avaliação de Risco Contínua
Mantenha avaliação contínua do risco de autoagressão e suicídio, dado que aproximadamente metade dos jovens com perturbação da personalidade borderline relatam comportamentos autolesivos. 2 A DBT incorpora especificamente planeamento de resposta a crises e competências de tolerância ao sofrimento para situações de suicidalidade aguda. 1