Manejo Inicial del MINOCA
En todos los pacientes con diagnóstico inicial de MINOCA, se debe seguir un algoritmo diagnóstico estructurado que incluye confirmación del infarto, documentación de arterias no obstructivas, y exclusión sistemática de diagnósticos alternativos, seguido por resonancia magnética cardíaca obligatoria para identificar la causa subyacente y dirigir el tratamiento específico. 1, 2
Confirmación Diagnóstica Inmediata
El diagnóstico de MINOCA requiere tres elementos fundamentales que deben verificarse de manera secuencial:
Evidencia bioquímica y clínica de infarto agudo de miocardio: elevación de troponina cardíaca >percentil 99 del límite superior de referencia ADEMÁS de al menos uno de los siguientes: síntomas de isquemia miocárdica, cambios electrocardiográficos isquémicos nuevos, desarrollo de ondas Q patológicas, o evidencia por imagen de pérdida nueva de miocardio viable 3, 4
Confirmación angiográfica de arterias no obstructivas: definidas como ausencia de estenosis coronaria ≥50% en cualquier vaso epicárdico mayor, incluyendo arterias coronarias normales, irregularidades luminales leves, o lesiones ateroscleróticas moderadas 4
Evaluación inmediata de la motilidad de la pared ventricular izquierda: mediante ventriculografía o ecocardiografía en el contexto agudo para identificar anomalías regionales de la motilidad de la pared 2, 5
Estabilización Inicial
Durante la evaluación diagnóstica, se debe proporcionar tratamiento de soporte:
- Administrar oxígeno si la saturación arterial es <90% 3
- Administrar aspirina 160-325 mg vía oral inmediatamente 3
- Administrar nitroglicerina sublingual (contraindicada si presión arterial sistólica <90 mmHg o frecuencia cardíaca <50 o >100 lpm) 3
Exclusión Sistemática de Diagnósticos Alternativos
Utilizar el esquema de "semáforo" de la ESC para categorizar el diagnóstico:
Categoría Roja (diagnóstico alternativo inmediato sin pruebas adicionales):
- Embolia pulmonar: excluir con dímero D, BNP y/o angiografía pulmonar por TC según corresponda 1, 4
- Causas de lesión miocárdica por desequilibrio oferta-demanda: crisis hipertensiva, taquiarritmias, sepsis, anemia grave, contusión cardíaca 1, 3, 4
Categoría Amarilla (diagnóstico de trabajo que requiere evaluación adicional):
- Síndrome de Takotsubo: identificable mediante patrón característico de anomalías de motilidad de pared que se extienden más allá de un territorio coronario único 4, 5
- Miocarditis: requiere confirmación con RMC 4
Resonancia Magnética Cardíaca Obligatoria
La RMC debe realizarse en todos los pacientes con MINOCA sin causa subyacente obvia (Recomendación Clase I, Nivel de Evidencia B): 1, 2
- La RMC puede identificar la causa subyacente en hasta el 87% de los casos de MINOCA 3, 2, 4
- Permite diferenciar entre síndrome de Takotsubo, miocarditis o infarto verdadero 3, 2
- Proporciona información pronóstica a largo plazo 6
Imágenes Intracoronarias Complementarias
Cuando la RMC no es concluyente o se sospecha patología coronaria específica:
- Ecografía intravascular (IVUS) o tomografía de coherencia óptica (OCT): valiosas para detectar causas no reconocidas en la angiografía coronaria, especialmente trombo, ruptura o erosión de placa, o disección coronaria espontánea 3, 7, 6
Tratamiento Dirigido a la Causa Específica
El tratamiento debe dirigirse a la causa subyacente identificada (Recomendación Clase I): 1, 2
Espasmo Coronario (Vasospástico):
Ruptura/Erosión de Placa o Tromboembolismo:
- Aspirina + considerar terapia antiagregante plaquetaria dual (DAPT) basada en consideraciones fisiopatológicas, aunque la evidencia es limitada 3, 2
Síndrome de Takotsubo:
- Tratamiento de soporte + betabloqueantes 3
Miocarditis:
- Tratamiento antiinflamatorio según corresponda 3
Disección Coronaria Espontánea:
- Manejo conservador en la mayoría de los casos, revascularización solo si hay isquemia persistente 7
Casos de Etiología Indeterminada
A pesar de una evaluación óptima, la causa del MINOCA permanece indeterminada en el 8-25% de los pacientes 3, 4:
- En estos casos, puede considerarse el tratamiento según las guías de prevención secundaria para enfermedad aterosclerótica (Recomendación Clase IIb, Nivel de Evidencia C) 1
- El tratamiento debe dirigirse a los mecanismos más probables: angina vasoespástica, ruptura de placa coronaria y tromboembolismo 4
Advertencias Importantes
- No confundir lesión miocárdica con infarto miocárdico: se requiere evidencia clínica de isquemia (síntomas, cambios ECG, o evidencia por imagen) además de la elevación de troponina para distinguir infarto de lesión 4
- El patrón de anomalías de motilidad de pared es crucial: limitado a un territorio coronario único sugiere patrón "epicárdico", mientras que extendido más allá de un territorio único sugiere patrón "microvascular" 5
- La evaluación debe ser sistemática y completa: el diagnóstico de MINOCA es un diagnóstico de trabajo que requiere investigación exhaustiva, no un diagnóstico final 2, 4