What is the management approach for a suspected posterior fossa stroke (Cerebrovascular Accident, CVA)?

Manejo de Sospecha de ACV de Fosa Posterior

En pacientes con sospecha de ACV de fosa posterior, la RM cerebral sin contraste con secuencias de difusión (DWI) es la modalidad de imagen de elección, aunque la TC de cráneo sin contraste se realiza típicamente primero en urgencias para excluir hemorragia y determinar elegibilidad para trombólisis. 1

Evaluación Inicial y Estabilización

Manejo Inmediato

• Evaluar rápidamente vía aérea, respiración y circulación para asegurar estabilidad fisiológica básica 2
• Administrar oxígeno suplementario para mantener saturación ≥94% 2
• Verificar glucemia capilar inmediatamente y tratar hipoglucemia con dextrosa IV 2
• Corregir hipotensión e hipovolemia para mantener perfusión sistémica 2

Manejo de Presión Arterial

• NO reducir agresivamente la presión arterial en ACV isquémico sospechado, a menos que sea candidato para trombólisis o existan complicaciones como disección aórtica o infarto miocárdico agudo 2
• Evitar tratamiento antihipertensivo de emergencia excepto en circunstancias específicas mencionadas 2

Evaluación Diagnóstica

Limitaciones del Examen HINTS

• El examen HINTS NO debe usarse como prueba de primera línea antes de la RM cuando es realizado por médicos de urgencias sin entrenamiento especializado 1
• Las guías de la Society for Academic Emergency Medicine y American College of Emergency Physicians establecen que la mayoría de médicos de urgencias no han recibido entrenamiento especial en HINTS y no pueden realizarlo con suficiente precisión 1
• Un metaanálisis demuestra que HINTS usado aisladamente por médicos de urgencias (no neurólogos) no es adecuadamente sensible para excluir ACV 1

Protocolo de Imagen

TC de Cráneo Sin Contraste

• Se realiza típicamente primero en urgencias para excluir hemorragia rápidamente y seleccionar pacientes para trombólisis 1
• Sensibilidad extremadamente baja (~10%) para detectar ACV isquémico de fosa posterior 1
• El rendimiento diagnóstico de TC en urgencias para mareo agudo es bajo (2.2%; 1.6% para hallazgos emergentes) 1

RM Cerebral Sin Contraste (Modalidad Preferida)

• La RM cambia el diagnóstico hasta en 16% de casos, agudamente en 8% comparado con TC 1
• Las secuencias DWI pueden detectar cambios isquémicos agudos en minutos del inicio, mientras que estos cambios pueden no ser visibles en TC por horas 3
• NO se requiere contraste para la evaluación inicial del ACV agudo; las secuencias DWI sin contraste tienen alta sensibilidad 3

Limitaciones Importantes de la RM

• Falsos negativos ocurren en ~50% de ACV pequeños de fosa posterior en las primeras 48 horas 3
• La capacidad de detectar ACV agudo en DWI depende del tamaño de la lesión 1
• Considerar RM diferida (3-7 días) si la imagen inicial fue negativa pero la sospecha clínica permanece alta 3

Imagen Vascular

Angiografía (CTA o ARM)

• Realizar CTA de cabeza y cuello o ARM en pacientes con sospecha de ACV de fosa posterior, particularmente aquellos elegibles para trombectomía mecánica 1
• La decisión entre CTA y ARM depende de preferencias institucionales 1

Predictores de Mal Pronóstico

Los siguientes factores se asocian con mal resultado a largo plazo:

• Edad avanzada (P = 0.005) 4
• Mayor puntaje NIHSS al ingreso/egreso (P = 0.016; P = 0.001) 4
• Mayor volumen de lesión en FLAIR día 6 (P = 0.013) 4
• Presencia de disfagia (P = 0.02) 4

Nota importante: La localización del infarto NO se asoció significativamente con el resultado funcional; el volumen del infarto y la severidad clínica son los principales contribuyentes 4

Transferencia y Comunicación

• Organizar transferencia inmediata a hospital con capacidades para ACV sin retrasar por pruebas extensivas en atención primaria 2
• Contactar al equipo de ACV del hospital receptor para notificación pre-llegada 2
• Proporcionar información esencial: tiempo de inicio de síntomas/última vez visto bien, medicamentos actuales, cambios en condición 2

Trampas Comunes a Evitar

• NO administrar aspirina u otros antitrombóticos antes de imagen cerebral que descarte ACV hemorrágico 2, 5
• NO retrasar transferencia hospitalaria por evaluación diagnóstica extensa en atención primaria 2
• NO confiar únicamente en RM con contraste para diagnóstico de ACV; puede retrasar tratamiento innecesariamente sin agregar valor diagnóstico significativo 3
• NO asumir que una RM inicial negativa descarta definitivamente ACV, particularmente para infartos pequeños de fosa posterior que pueden no detectarse en las primeras 24-48 horas 3
• NO reducir agresivamente la presión arterial en pacientes con ACV isquémico sospechado 2