Reposição de Vitamina D para Deficiência Grave (<10 ng/mL)
Para hipovitaminose D abaixo de 10 ng/mL, a via intramuscular (IM) deve ser reservada apenas para pacientes com síndromes de má absorção documentadas; para todos os outros pacientes, a reposição oral em altas doses (50.000 UI semanalmente por 12 semanas) é o tratamento de escolha e igualmente eficaz. 1
Quando Considerar a Via Intramuscular
A administração intramuscular de vitamina D3 (50.000 UI) é especificamente indicada apenas nas seguintes situações 1:
Síndromes de má absorção documentadas, incluindo:
Falha documentada da suplementação oral após 3-6 meses de tratamento adequado 1
Limitações Importantes da Via IM
- A disponibilidade de vitamina D3 injetável varia significativamente por país e pode não estar universalmente acessível 1
- Contraindicações incluem terapia anticoagulante e risco aumentado de infecção 1
- Quando a via IM não está disponível ou é contraindicada, calcifediol oral [25(OH)D] pode servir como alternativa eficaz devido às taxas mais altas de absorção intestinal 1
Protocolo de Reposição Oral (Primeira Linha)
Para a maioria dos pacientes com níveis <10 ng/mL sem má absorção, o tratamento oral é preferível 1:
Fase de Ataque (12 semanas)
- Ergocalciferol (vitamina D2) ou Colecalciferol (vitamina D3): 50.000 UI uma vez por semana por 12 semanas 1
- Colecalciferol (D3) é fortemente preferido sobre ergocalciferol (D2), pois mantém níveis séricos por períodos mais longos e tem biodisponibilidade superior 1
- Para deficiência grave com sintomas ou alto risco de fratura, considere 50.000 UI semanalmente por 12 semanas seguido de manutenção mensal 1
Fase de Manutenção (após atingir níveis adequados)
- 2.000 UI diariamente ou 50.000 UI mensalmente (equivalente a aproximadamente 1.600 UI/dia) 1
- Meta: manter níveis de 25(OH)D ≥30 ng/mL para eficácia anti-fratura 1
Co-Intervenções Essenciais
- Garantir ingestão adequada de cálcio: 1.000-1.500 mg diariamente (dieta + suplementos se necessário) 1
- Suplementos de cálcio devem ser tomados em doses divididas de no máximo 600 mg por vez para absorção ideal 1
- O cálcio dietético adequado é necessário para resposta clínica à terapia com vitamina D 1
Protocolo de Monitoramento
- Reavaliar níveis de 25(OH)D após 3 meses de tratamento para confirmar resposta adequada 1, 2
- Se usando regime intermitente (semanal/mensal), medir imediatamente antes da próxima dose programada 1
- Meta terapêutica: ≥30 ng/mL para eficácia anti-fratura 1
- Limite superior de segurança: 100 ng/mL 1, 2
Ajustes Baseados na Resposta
- Se níveis permanecerem <30 ng/mL após 3 meses: aumentar dose de manutenção em 1.000-2.000 UI diariamente 1
- Regra prática: 1.000 UI de vitamina D diariamente aumenta 25(OH)D em aproximadamente 10 ng/mL 1, 2
- Resposta individual é variável devido a diferenças genéticas no metabolismo da vitamina D 1
Protocolo IM para Má Absorção (quando indicado)
Quando a via IM é necessária e disponível 1:
- Colecalciferol 50.000 UI IM como formulação parenteral 1
- Administração IM resulta em níveis significativamente mais altos de 25(OH)D e taxas mais baixas de deficiência persistente comparado à suplementação oral em populações com má absorção 1
- Monitorar níveis de 25(OH)D após 3-6 meses 1
Alternativa Oral para Má Absorção (quando IM não disponível)
- Doses orais substancialmente mais altas são necessárias: 4.000-5.000 UI diariamente por 2 meses 1
- Pacientes pós-cirurgia bariátrica especificamente necessitam de pelo menos 2.000 UI diariamente para prevenir deficiência recorrente 1
Armadilhas Críticas a Evitar
- Nunca usar doses únicas muito grandes (>300.000-540.000 UI), pois podem ser ineficientes ou potencialmente prejudiciais, particularmente para prevenção de quedas e fraturas 1, 2
- Não usar análogos ativos de vitamina D (calcitriol, alfacalcidol, doxercalciferol, paricalcitol) para tratar deficiência nutricional de vitamina D 1
- Evitar prescrição de IM rotineiramente sem documentar má absorção ou falha oral 1
- Doses diárias até 4.000 UI são geralmente seguras para adultos 1, 2, 3
Considerações de Segurança
- Toxicidade é rara, mas pode ocorrer com doses prolongadas altas (tipicamente >10.000 UI diariamente) 1, 3
- Sintomas de toxicidade incluem hipercalcemia, hipercalciúria, poliúria, noctúria, azotemia reversível e calcificação vascular 3
- Monitorar cálcio sérico durante terapia de alta dose, especialmente em pacientes com hiperparatireoidismo primário ou doença renal 1, 3
- Tiazídicos podem causar hipercalcemia em pacientes hipoparatireoides tratados com vitamina D 3
Populações Especiais
Doença Renal Crônica (TFG 20-60 mL/min/1,73m²)
- Usar reposição nutricional padrão com ergocalciferol ou colecalciferol 1
- Pacientes com DRC têm risco particularmente alto devido à exposição solar reduzida, restrições dietéticas e perdas urinárias 1