Distinguir Cambios del ST por Taquicardia versus Isquemia Cardíaca
La clave para diferenciar cambios del ST secundarios a taquicardia de aquellos por isquemia cardíaca radica en evaluar la duración de los cambios (>30 minutos sugiere isquemia), la presencia de depresión recíproca del ST, cambios concordantes en el QRS terminal, y el contexto clínico del paciente, siendo los cambios isquémicos típicamente más prolongados y asociados con alteraciones específicas del segmento ST en derivaciones contiguas.
Características Temporales de los Cambios del ST
Duración como Factor Diferenciador
- Los cambios del ST por isquemia verdadera típicamente duran >30 minutos por episodio o >2 horas de duración acumulativa, y estos cambios prolongados se asocian significativamente con mayor riesgo de eventos cardíacos perioperatorios 1
- La depresión del ST relacionada con taquicardia generalmente se resuelve rápidamente cuando la frecuencia cardíaca disminuye, mientras que la isquemia produce cambios más sostenidos 1
- El monitoreo continuo del ST permite observar el patrón temporal: los cambios isquémicos muestran un inicio gradual tipo "rampa", mientras que los cambios posicionales o por taquicardia pueden ser más abruptos 2
Patrones Electrocardiográficos Específicos
Depresión Recíproca del ST
- La presencia de depresión recíproca del ST es altamente específica de isquemia verdadera: en elevación anterior del ST, la depresión ≥0.025 mV en derivación II ocurre en 40% de STEMI pero en ningún caso no isquémico 3
- En elevación inferior del ST, la depresión ≥0.025 mV en derivación I está presente en 83% de pacientes con STEMI pero en ningún caso no isquémico 3
- La ausencia de cambios recíprocos sugiere fuertemente una causa no isquémica de los cambios del ST 3
Distorsión del QRS Terminal
- La distorsión del QRS terminal (cambios en la porción final del complejo QRS) es mucho más prevalente en isquemia verdadera (40%) que en elevación no isquémica del ST (7%) 3
- Este hallazgo proporciona información sobre las reservas miocárdicas potenciales y la gravedad de la isquemia 4
Convexidad del Segmento ST
- La elevación convexa del ST ocurre en 22% de casos de STEMI comparado con 9% de casos no isquémicos (p=0.01) 3
- Sin embargo, este hallazgo tiene menor especificidad que la depresión recíproca 3
Consideraciones por Contexto Clínico
Población de Alto Riesgo
- En pacientes con enfermedad coronaria conocida o cirugía vascular, los cambios del ST tienen mayor probabilidad de representar isquemia verdadera 1
- El monitoreo computarizado del ST tiene sensibilidad de 55-100% y especificidad de 37-85% para predecir eventos cardíacos perioperatorios en pacientes de alto riesgo 1
Población de Bajo Riesgo
- En poblaciones de bajo riesgo (como cesáreas electivas en pacientes sanas), la depresión del ST puede ocurrir sin anormalidades de movimiento de pared regional en ecocardiografía, indicando que NO representa isquemia verdadera 1
- En pacientes >45 años con un solo factor de riesgo pero sin enfermedad coronaria conocida, los cambios del ST intra y postoperatorios no se asociaron con isquemia en prueba de esfuerzo ni eventos cardíacos a 1 año 1
Causas No Isquémicas a Excluir
Cambios Posicionales
- Los cambios posicionales del ST son la causa más común de alarmas falsas en monitoreo continuo 1
- Señal reveladora: cambios asociados en el QRS que acompañan las alteraciones del ST 1
- Estrategia práctica: cuando suena una alarma de ST y el paciente está en decúbito lateral, regréselo a posición supina; si la desviación del ST persiste en supino, considérela isquemia 1
Hemorragia Intracraneal
- El patrón de "ACV" incluye ondas T profundamente invertidas (>0.5 mV) en V2-V4 con prolongación del QT, que puede confundirse con isquemia del territorio de la descendente anterior proximal 1, 5
- Este patrón resulta de descarga masiva de catecolaminas por disregulación autonómica 5
Otras Causas No Isquémicas
- Pericarditis: típicamente muestra depresión del PR en derivaciones precordiales (38% vs 12% en STEMI) 3
- Depresión del ST en aVR se asocia con diagnóstico no isquémico 3
- Hipopotasemia, fármacos cardioactivos, e hipertrofia pueden causar cambios primarios del ST 1
Algoritmo de Monitoreo Recomendado
Derivaciones Óptimas
- Las derivaciones II y V5 detectan solo 80% de todos los episodios detectados por ECG de 12 derivaciones, mientras que V4 es la derivación más sensible (83.3%) 1
- El monitoreo computarizado del ST es superior a la interpretación visual para identificar cambios del ST 1
Estrategia de ECG Seriados
- Obtener ECG de 12 derivaciones inmediatamente después del procedimiento quirúrgico y en los días 1 y 2 postoperatorios tiene la mayor sensibilidad para detectar IM perioperatorio 1
- Los cambios significativos del ECG (elevación del ST, depresión del ST, cambios de onda T) confieren un aumento de 2.2 veces en complicaciones cardíacas mayores 1
Trampas Comunes a Evitar
- No confiar únicamente en la ausencia de dolor torácico: la mayoría de los episodios isquémicos son clínicamente silentes 2, 6
- Preparación cuidadosa de la piel es crítica: cambios del ST tan pequeños como 1 mm son clínicamente significativos, por lo que una señal ruidosa presenta un obstáculo mayor 1
- Marcar las ubicaciones de los electrodos con tinta indeleble para mantener consistencia cuando se remueven y recolocan los electrodos 1
- No asumir que todos los cambios del ST en taquicardia son benignos: la combinación de isquemia (≥1 mm de depresión del ST ≥1 minuto) y taquicardia ventricular identifica una población de riesgo particularmente alto 6
Integración de Hallazgos
En análisis multivariable, la depresión recíproca del ST se asoció con diagnóstico isquémico, mientras que la depresión del ST en aVR y la depresión del PR en derivaciones precordiales se asociaron con diagnóstico no isquémico 3. Esta combinación de hallazgos proporciona la mejor discriminación entre cambios del ST por taquicardia versus isquemia verdadera.