Critérios para Iniciar Imunossupressores Após Pulsoterapia em Encefalite Autoimune
Inicie imunossupressores de segunda linha (rituximabe ou ciclofosfamida) se não houver resposta clínica, radiológica ou eletrofisiológica significativa após 2-4 semanas de terapia de primeira linha otimizada. 1, 2
Quando Escalonar para Imunossupressores
Critérios de Falha Terapêutica de Primeira Linha
Ausência de melhora clínica após 2-4 semanas de tratamento com corticosteroides em altas doses, imunoglobulina intravenosa (IVIG) ou plasmaférese (PLEX) 1, 2
Falta de resposta a mais de um agente de primeira linha é o critério preferido por 50% dos especialistas antes de adicionar terapia de segunda linha 3
Deterioração clínica progressiva apesar da terapia de primeira linha adequada, especialmente em pacientes com comprometimento hemodinâmico ou disfunção grave 3, 2
Indicações Específicas para Rituximabe
Rituximabe é o agente de segunda linha preferido (escolhido por 80% dos especialistas) para encefalite autoimune mediada por anticorpos, particularmente quando os anticorpos são desconhecidos ou direcionados contra antígenos de superfície neuronal 3, 1
Considere rituximabe especialmente em casos com anticorpos anti-NMDAR, anti-LGI1, ou anti-CASPR2 que não respondem à terapia de primeira linha 4, 5
Para pacientes com anticorpos de encefalite autoimune ou paraneoplásica positivos e melhora limitada, o rituximabe deve ser considerado em consulta com neurologia 3, 1
Indicações Específicas para Ciclofosfamida
Ciclofosfamida deve ser considerada para autoimunidade mediada por células T, particularmente em encefalites paraneoplásicas clássicas 1, 2
É uma alternativa ao rituximabe quando há suspeita de mecanismos patogênicos celulares predominantes 3, 1
Algoritmo de Decisão Prática
Avaliação Inicial (Semanas 1-2)
Administre terapia de primeira linha: metilprednisolona IV (1-2 mg/kg/dia ou pulsoterapia 1g/dia por 3-5 dias) 1, 2
Adicione IVIG (0,4 g/kg/dia por 5 dias) ou PLEX (5-10 sessões em dias alternados) se houver apresentação grave ou contraindicações aos esteroides 1, 6, 2
Reavaliação (Semanas 2-4)
Se houver melhora clínica: Continue com terapia de ponte (desmame gradual de prednisona oral, IVIG mensal ou metilprednisolona IV mensal) 6
Se não houver melhora ou melhora mínima: Proceda para terapia de segunda linha 1, 2
Terapia de Segunda Linha (Após 2-4 Semanas)
Para anticorpos de superfície neuronal conhecidos ou desconhecidos: Rituximabe 375 mg/m² IV semanalmente por 4 doses ou 1g nos dias 1 e 15 3, 1
Para encefalite paraneoplásica ou suspeita de mecanismo mediado por células T: Ciclofosfamida 0,5-1 g/m² a cada 3 semanas por 4-6 meses 3, 1
Considerações Especiais
Encefalite Relacionada a Inibidores de Checkpoint Imunológico
Descontinue permanentemente o inibidor de checkpoint se houver encefalite autoimune relacionada 1, 2
Inicie metilprednisolona em dose de pulsoterapia (1g/dia) e considere IVIG ou plasmaférese se não houver melhora ou piora após 3 dias 3
Fatores Prognósticos
Idade mais jovem está significativamente associada a melhor resposta ao tratamento (r = -0,58) 4
A eficácia da aférese terapêutica é maior para antígenos de superfície neuronal (83,3%) em comparação com antígenos intracelulares-sinápticos (66,7%) 4
A duração da doença antes do tratamento não está significativamente associada à melhora dos sintomas 4
Armadilhas Comuns a Evitar
Não aguarde os resultados dos testes de anticorpos para iniciar a imunoterapia; o atraso piora os desfechos 2
Não subestime a necessidade de escalonamento precoce: 32% dos especialistas adicionam agentes de segunda linha após falha de apenas um agente de primeira linha 3
Não negligencie a triagem oncológica: a falha em identificar causas paraneoplásicas pode comprometer o tratamento 2
Evite monoterapia com esteroides em casos graves: considere terapia combinada (esteroides + IVIG ou esteroides + PLEX) desde o início em apresentações graves 6, 2