Manejo Apropiado del Paciente de 72 Años con Dolor en Hipocondrio Izquierdo, Estreñimiento y Flatulencias
Este paciente de 72 años requiere evaluación estructural del colon mediante colonoscopia debido a su edad y síntomas de estreñimiento de nueva aparición, seguido de tratamiento sintomático con polietilenglicol (PEG) como terapia de primera línea para el estreñimiento.
Evaluación Diagnóstica Inicial
Examen Físico Dirigido
- Realizar tacto rectal exhaustivo evaluando tono del esfínter anal en reposo y durante contracción voluntaria, observando descenso perineal durante simulación de evacuación, y solicitando al paciente "expulsar mi dedo" para evaluar función defecatoria 1
- Observar el margen anal durante la simulación de defecación para detectar apertura patulosa o prolapso de mucosa anorrectal 1
- Palpar músculo puborrectal que debe contraerse durante el esfuerzo de retención 1
Estudios de Laboratorio Básicos
- Biometría hemática completa es el único estudio de laboratorio estrictamente necesario en ausencia de otros síntomas 1
- Las pruebas metabólicas (glucosa, calcio, hormona estimulante de tiroides) no están recomendadas para estreñimiento crónico a menos que existan características clínicas que lo justifiquen 1
Evaluación Estructural del Colon
La colonoscopia está específicamente indicada en este paciente por las siguientes razones:
- Edad mayor de 50 años: La colonoscopia se recomienda para pacientes mayores de 50 años debido a mayor probabilidad pretest de cáncer de colon 1
- Síntomas de alarma: Aunque el paciente niega pérdida de peso, la edad avanzada y el inicio de síntomas justifican descartar lesiones estructurales 1
- La colonoscopia, colonografía por tomografía computarizada, o sigmoidoscopia flexible con enema de bario son efectivas para excluir lesiones que podrían causar estreñimiento 1
Caveat importante: No realizar colonoscopia durante un episodio agudo si se sospecha diverticulitis; esperar 4-6 semanas después de la resolución de síntomas 2, 3
Consideraciones Diagnósticas Diferenciales
Diverticulitis como Diagnóstico Diferencial
Dado el dolor en hipocondrio izquierdo (aunque típicamente la diverticulitis afecta cuadrante inferior izquierdo), considerar:
- Tomografía computarizada con contraste intravenoso es el estudio de elección si se sospecha diverticulitis aguda, con sensibilidad y especificidad >95% 2, 4, 5
- Signos clínicos de diverticulitis incluyen: dolor en cuadrante inferior izquierdo, distensión abdominal, fiebre, leucocitosis, proteína C reactiva elevada 2, 3
- En este caso: La ausencia de fiebre, náuseas, vómitos y la naturaleza fluctuante del dolor hacen diverticulitis aguda menos probable 2
Síndrome de Intestino Irritable (SII)
El paciente podría cumplir criterios de SII con predominio de estreñimiento:
- Dolor abdominal asociado con cambio en frecuencia de evacuaciones 1
- Estreñimiento (menos de 3 evacuaciones por semana) 1
- Flatulencias y distensión 1
- Sin embargo, la edad de 72 años y síntomas de nueva aparición requieren primero descartar patología estructural antes de diagnosticar SII 1
Tratamiento Farmacológico del Estreñimiento
Primera Línea: Polietilenglicol (PEG)
El PEG es el tratamiento de elección para estreñimiento crónico idiopático en este paciente:
- Dosis recomendada: 17 gramos disueltos en 4-8 onzas (120-240 ml) de agua, jugo, refresco, café o té, una vez al día 1, 6
- PEG aumenta evacuaciones espontáneas completas por semana (diferencia de medias 2.90) comparado con placebo 1
- La respuesta al PEG ha demostrado ser duradera durante 6 meses 1
- Efectos secundarios: distensión abdominal, heces sueltas, flatulencias y náuseas 1
Precauciones con PEG
- Contraindicación: Pacientes con síntomas sugestivos de obstrucción intestinal (náuseas, vómitos, dolor o distensión abdominal) deben ser evaluados para descartar esta condición antes de iniciar PEG 6
- Educar al paciente que puede requerir 2-4 días para producir evacuación 6
- No usar por más de 2 semanas sin supervisión médica; el uso prolongado puede resultar en desequilibrio electrolítico y dependencia de laxantes 6
Suplementos de Fibra como Terapia Adjunta
- Psyllium puede considerarse para síntomas leves de estreñimiento antes o en combinación con PEG 1
- Dosis estándar de suplementos de fibra se toman con 8-10 onzas (240-300 ml) de líquido 1
- Evitar salvado de trigo finamente molido que puede disminuir contenido de agua en heces y endurecerlas 1
- Efecto secundario principal: flatulencias 1
Opciones de Segunda Línea
Si no hay respuesta a PEG después de 48 horas 7:
- Aumentar dosis de PEG o agregar laxantes estimulantes 7
- Laxantes estimulantes: Senna, bisacodilo o picosulfato de sodio 7
- Bisacodilo: 10-15 mg, 2-3 veces al día, con objetivo de una evacuación no forzada cada 1-2 días 7
Agentes Más Nuevos (Tercera Línea)
Si falla tratamiento con PEG y laxantes estimulantes 8:
- Prucalopride: Agonista selectivo de receptores 5-HT4, dosis de 2 mg diarios 8
- Secretagogos: Plecanatida 3 mg diarios o lubiprostone 8
- Antes de iniciar estos medicamentos, descartar y tratar otras causas de estreñimiento (hipercalcemia, hipopotasemia, hipotiroidismo, diabetes mellitus) 8
Modificaciones de Estilo de Vida
Intervenciones Dietéticas
- Aumentar ingesta de fibra dietética especialmente en pacientes con dietas deficientes en fibra 1
- Aumentar ingesta de líquidos, particularmente en pacientes en el cuartil más bajo de consumo diario de líquidos 1
- Dieta de alta calidad (rica en frutas, vegetales, granos enteros y legumbres) 3
Otras Medidas
- Ejercicio regular para promover hábitos intestinales regulares 1, 3
- Educación sobre buenos hábitos defecatorios 6
- Evitar tabaco y antiinflamatorios no esteroideos a largo plazo 3
Algoritmo de Manejo Paso a Paso
- Evaluación inicial: Biometría hemática completa + tacto rectal exhaustivo 1
- Colonoscopia: Programar para descartar patología estructural dado edad >50 años 1
- Tratamiento sintomático inmediato: Iniciar PEG 17 g diarios mientras se espera colonoscopia 1, 6
- Reevaluación en 48 horas: Si no hay respuesta, aumentar dosis de PEG o agregar laxante estimulante 7
- Seguimiento en 3-6 semanas: Evaluar respuesta al tratamiento y ajustar según necesidad 1
- Si falla tratamiento convencional: Considerar agentes de segunda línea (prucalopride, secretagogos) 8
Señales de Alarma que Requieren Evaluación Urgente
- Obstrucción intestinal completa: Vómitos regulares, constipación absoluta, abdomen distendido - requiere evaluación quirúrgica de emergencia 1
- Signos de peritonitis: Dolor abdominal severo, rigidez abdominal - considerar TC urgente 2
- Cambio en patrón de síntomas: Empeoramiento agudo o aparición de fiebre, vómitos, pérdida de peso 1