Manejo del Régimen Farmacológico Actual en Paciente con Multimorbilidad
Evaluación Crítica del Régimen Antihipertensivo
El régimen antihipertensivo actual (Losartán 50 mg BID + Hidroclorotiazida 50 mg BID) requiere optimización inmediata mediante la consolidación en una combinación de dosis fija y la adición de un bloqueador de canales de calcio si la presión arterial no está controlada. 1
Optimización de la Terapia Antihipertensiva
Las guías ESC 2024 recomiendan combinaciones de dosis fija de un bloqueador del sistema renina-angiotensina (ARA) con un bloqueador de canales de calcio dihidropiridínico o diurético como terapia inicial para la mayoría de los pacientes con hipertensión confirmada (PA ≥140/90 mmHg). 1
Si la presión arterial no está controlada con la combinación de dos fármacos, se recomienda aumentar a una combinación de tres fármacos: un bloqueador del sistema renina-angiotensina + bloqueador de canales de calcio dihidropiridínico + diurético tiazídico/tipo tiazida, preferiblemente en una combinación de píldora única. 1
El objetivo de presión arterial debe ser 120-129 mmHg sistólica en la mayoría de los adultos si el tratamiento es bien tolerado, con un mínimo de <140/90 mmHg. 1
Consideraciones Específicas para Pacientes con Multimorbilidad
En pacientes con múltiples condiciones crónicas, simplemente "apilar" terapias recomendadas Clase 1 conduce a polifarmacia, lo que aumenta el riesgo de eventos adversos, mayor carga de tratamiento, toxicidad financiera y confusión terapéutica, especialmente en adultos mayores. 1
Se debe utilizar la toma de decisiones compartida médico-paciente para optimizar el cuidado, manteniendo en mente las metas, prioridades y preferencias del paciente. 1
Manejo del Hipotiroidismo
La levotiroxina 50 mcg una vez al día debe tomarse con el estómago vacío, media a una hora antes del desayuno, y no debe tomarse dentro de las 4 horas de suplementos de hierro, calcio o antiácidos que pueden disminuir su absorción. 2
Monitoreo de la Función Tiroidea
Los valores de TSH proporcionados requieren evaluación: si la TSH está elevada, puede indicar hipotiroidismo no controlado que requiere ajuste de dosis de levotiroxina. 3
El hipotiroidismo no tratado puede contribuir a hipertensión, dislipidemia, deterioro cognitivo y disfunción neuromuscular. 3
El hipotiroidismo se caracteriza por hipercolesterolemia y un aumento marcado en lipoproteínas de baja densidad (LDL) debido a una disminución del aclaramiento fraccional de LDL por un número reducido de receptores de LDL en el hígado. 4
La terapia con tiroxina, en dosis supresora de TSH, usualmente conduce a una mejora considerable del perfil lipídico, con cambios en lipoproteínas correlacionados con cambios en los niveles de T4 libre. 4
Manejo de la Dislipidemia
La atorvastatina 20 mg una vez al día es apropiada para el manejo de dislipidemia en este paciente con múltiples factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, posible hipotiroidismo). 5, 6
Consideraciones Importantes
Las estatinas disminuyen la incidencia de claudicación intermitente y mejoran la duración del ejercicio en personas con enfermedad arterial periférica e hipercolesterolemia. 5, 6
El perfil lipídico debe reevaluarse después de optimizar el control del hipotiroidismo, ya que la corrección de la función tiroidea puede mejorar significativamente los niveles de colesterol. 4
Manejo de la Gonartrosis
El uso de celecoxib 200 mg según necesidad es apropiado para el manejo del dolor de la gonartrosis, pero debe usarse con precaución en pacientes con hipertensión y riesgo cardiovascular. 1
Advertencias Críticas
El paracetamol 500 mg debe ser la primera línea para el manejo del dolor, reservando el celecoxib para episodios de dolor más severo. 1
Los AINEs, incluido el celecoxib, pueden aumentar la presión arterial y deben monitorearse cuidadosamente en pacientes hipertensos. 1
Terapia Antiagregante Plaquetaria
El ácido acetilsalicílico 100 mg una vez al día es apropiado para la prevención cardiovascular en este paciente con múltiples factores de riesgo. 5, 6
- Los fármacos antiagregantes plaquetarios como la aspirina o el clopidogrel deben administrarse a todos los pacientes con enfermedad arterial periférica sin contraindicaciones. 5, 6
Recomendaciones de Monitoreo
Seguimiento a Corto Plazo (2-4 semanas)
- Verificar presión arterial para evaluar el control con el régimen actual. 1
- Revisar función tiroidea (TSH, T4 libre) para ajustar dosis de levotiroxina si es necesario. 3
- Evaluar adherencia a medicamentos, ya que la no adherencia es la causa más común de resistencia aparente al tratamiento. 1, 7
Seguimiento a Mediano Plazo (3 meses)
- El objetivo es lograr la presión arterial objetivo dentro de 3 meses de iniciar o modificar la terapia. 1, 7
- Reevaluar perfil lipídico después de optimizar el control del hipotiroidismo. 4
- Evaluar función renal y electrolitos, especialmente potasio, en pacientes que toman ARA y diuréticos. 7
Errores Comunes a Evitar
No combinar dos bloqueadores del sistema renina-angiotensina (IECA y ARA), ya que esto aumenta los eventos adversos sin beneficio adicional. 1
No asumir falla del tratamiento sin primero confirmar la adherencia y descartar causas secundarias de hipertensión. 7
No tomar levotiroxina con alimentos, suplementos de hierro, calcio o antiácidos, ya que esto disminuye significativamente su absorción. 2
No retrasar la intensificación del tratamiento antihipertensivo si la presión arterial permanece no controlada, ya que esto aumenta el riesgo cardiovascular. 1, 7