What is the best approach to manage visual and auditory hallucinations in a patient with impaired renal function, diabetes mellitus (DM) type 2, and hypertension, currently taking fluoxetine (20 mg, twice a morning) and amitriptyline (25 mg, twice a night), without evidence of delirium?

Diretrizes Psiquiátricas para Manejo de Alucinações em Paciente com Insuficiência Renal

Recomendação Principal

Suspenda imediatamente a amitriptilina, mantenha a fluoxetina, e NÃO inicie haloperidol neste momento - as alucinações são muito provavelmente induzidas por medicamentos anticolinérgicos em contexto de insuficiência renal, não delirium verdadeiro.

Análise do Caso e Justificativa

Identificação da Causa Provável

• A amitriptilina é fortemente associada a alucinações e delirium, especialmente em pacientes idosos, devido às suas propriedades anticolinérgicas 1, 2
• A paciente apresenta múltiplos fatores de risco para alucinações induzidas por medicamentos: idade avançada (52 anos), insuficiência renal crônica terminal (creatinina 3,43), diabetes tipo 2, e internação prolongada 1, 2
• Antidepressivos tricíclicos como amitriptilina têm clearance reduzido em pacientes com doença renal, aumentando o risco de toxicidade 2
• A fluoxetina pode causar alucinações em casos graves, mas isto é raro e geralmente associado a hiponatremia severa (sódio <110 mmol/L), o que não está presente neste caso (sódio 133) 3

Por Que NÃO é Delirium Clássico

• A paciente está consciente, orientada, cooperante, sem alterações de atenção, sem agitação psicomotora, e sem alterações comportamentais agressivas - características que contradizem delirium hiperativo 4
• As alucinações são nítidas e estruturadas (crianças, músicas), sem flutuação do nível de consciência 4
• Evidências recentes demonstram que haloperidol e risperidona NÃO têm benefício demonstrável no manejo de delirium leve a moderado e podem piorar os sintomas 4, 5, 6

Conduta Recomendada Passo a Passo

1. Intervenção Farmacológica Imediata

• SUSPENDER amitriptilina 25 mg 2 comprimidos à noite imediatamente 1, 2
• MANTER fluoxetina 20 mg 2 comprimidos pela manhã (não há evidência de que seja a causa neste contexto) 3
• NÃO INICIAR haloperidol - evidências de alta qualidade mostram que não há benefício e pode haver piora dos sintomas 4, 5, 6

2. Monitoramento nos Próximos 3-7 Dias

• Avaliar melhora das alucinações após suspensão da amitriptilina - a resposta geralmente ocorre em 80-90% dos casos de alucinações induzidas por medicamentos 1, 2
• Monitorar sinais vitais, nível de consciência, e orientação diariamente
• Verificar eletrólitos, especialmente sódio, para excluir hiponatremia sintomática 3
• Solicitar EEG se houver qualquer dúvida sobre status epilepticus não-convulsivo, especialmente se houver deterioração do nível de consciência 4

3. Se Alucinações Persistirem Após 7 Dias

• Considerar olanzapina 2,5-5 mg à noite como primeira escolha - tem evidência de benefício potencial no manejo de alucinações e menor risco de sintomas extrapiramidais 4, 7
• Alternativa: quetiapina 25-50 mg à noite - também tem evidência de benefício potencial e perfil de segurança favorável 4, 7
• Evitar haloperidol e antipsicóticos de primeira geração - podem paradoxalmente induzir alucinações e têm maior risco de efeitos extrapiramidais 1, 2

4. Ajustes para Insuficiência Renal

• Qualquer antipsicótico atípico, se necessário, deve ser iniciado em dose 50% menor que a habitual devido à DRC terminal 4
• Monitorar prolongamento do intervalo QTc antes de iniciar qualquer antipsicótico 6
• Considerar que a paciente está aguardando vaga de hemodiálise - a diálise pode alterar a farmacocinética de medicamentos 4

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não prescrever haloperidol rotineiramente para "delirium" sem confirmar que é delirium verdadeiro com alteração de atenção e flutuação do nível de consciência 4, 5, 6
• Não ignorar medicamentos anticolinérgicos como causa primária de alucinações em pacientes idosos com insuficiência renal 1, 2
• Não combinar múltiplos medicamentos que podem causar alucinações (amitriptilina + fluoxetina em altas doses + haloperidol seria uma combinação perigosa) 2
• Não descontinuar abruptamente benzodiazepínicos se a paciente estiver usando, pois pode causar alucinações de abstinência 1, 2

Considerações Adicionais

• A cegueira parcial da paciente pode contribuir para alucinações visuais (síndrome de Charles Bonnet), mas isto não explica as alucinações auditivas 8
• Manter seguimento com psicologia do setor para suporte não-farmacológico - ambiente calmo, orientação para realidade, comunicação tranquila 4
• Reavaliar em 7 dias: se houver melhora significativa, confirma etiologia medicamentosa; se não houver melhora, considerar outras causas orgânicas ou iniciar antipsicótico atípico em dose baixa 4, 7