Gestion du Reflux Gastro-Œsophagien (RGO)
Approche Pharmacologique Initiale
Débutez par un essai de 4 à 8 semaines d'un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) à dose unique, pris 30 à 60 minutes avant le premier repas de la journée, pour les patients présentant des brûlures d'estomac ou des régurgitations sans symptômes d'alarme. 1
Protocole de Traitement par IPP
- Prescrivez n'importe quel IPP disponible commercialement (oméprazole 20 mg, lansoprazole 30 mg, ou équivalent) une fois par jour, 30-60 minutes avant le petit-déjeuner pour une suppression acide optimale 2, 3
- Si la réponse est inadéquate après 4 semaines, augmentez à deux fois par jour ou changez pour un agent suppresseur d'acide plus puissant 1
- Lorsque les symptômes répondent adéquatement, titrez l'IPP à la dose efficace la plus faible 1, 3
- Rassurez le patient sur la sécurité des IPP pour le traitement du RGO, car les profils de sécurité sont comparables au placebo pour une utilisation à court terme 1, 2
Modifications du Mode de Vie Essentielles
Interventions Prioritaires
La perte de poids pour les patients en surpoids ou obèses est l'intervention de style de vie la plus efficace avec des bénéfices prouvés sur les profils de pH œsophagien et les symptômes 3, 4, 5
- Dans les essais cliniques randomisés, la perte de poids a réduit le temps d'exposition à l'acide œsophagien de 5,6% à 3,7% et de 8,0% à 5% 5
Élevez la tête du lit de 6 à 8 pouces (15-20 cm) pour les patients avec brûlures d'estomac nocturnes ou régurgitations 2, 3, 4
- Cette mesure réduit le temps d'exposition à l'acide en position couchée de 21% à 15% dans les études contrôlées 5
Évitez de vous allonger pendant 2 à 3 heures après les repas pour réduire l'exposition à l'acide œsophagien 2, 3, 4
Arrêt du tabac pour les fumeurs, car cela réduit les symptômes de reflux chez les individus de poids normal (rapport de cotes 5,67) 5
Évitez les aliments déclencheurs spécifiques qui provoquent systématiquement des symptômes (alcool, café, chocolat, aliments gras, aliments épicés, agrumes, produits à base de tomate) 4
Éducation du Patient
Fournissez du matériel éducatif standardisé couvrant les mécanismes du RGO, la gestion du poids, les comportements alimentaires et de style de vie, les stratégies de relaxation, et la sensibilisation à la relation axe cerveau-intestin. 1, 3
- Expliquez que le RGO est un processus physiologique impliquant des relaxations transitoires du sphincter œsophagien inférieur 3
- Insistez sur la sécurité des IPP pour répondre aux préoccupations courantes des patients concernant l'utilisation à long terme 1, 2
Approche Diagnostique Personnalisée
Quand Poursuivre l'Endoscopie
Si les symptômes ne répondent pas adéquatement à un essai d'IPP ou lorsque des symptômes d'alarme existent, effectuez une endoscopie 1, 2:
- Symptômes d'alarme: dysphagie, perte de poids, saignement gastro-intestinal, anémie 6, 7
- Symptômes réfractaires aux IPP après 4-8 semaines 1, 2
- Patients répondant aux critères de dépistage de l'œsophage de Barrett 1
- Symptômes extra-œsophagiens isolés 1
Surveillance pH Prolongée
- En l'absence d'œsophagite érosive (Los Angeles B ou supérieur) ou d'œsophage de Barrett à segment long (≥3 cm) à l'endoscopie, effectuez une surveillance pH sans fil prolongée hors médicament (96 heures préférées si disponible) pour confirmer et phénotyper ou exclure le RGO 1, 2
Gestion à Long Terme
Patients Sans Œsophagite Érosive
- Titrez à la dose d'IPP efficace la plus faible ou envisagez une thérapie à la demande avec des anti-H2/antiacides une fois les symptômes contrôlés 1, 3, 4
- Si l'endoscopie ne montre pas de maladie érosive et que l'exposition à l'acide est physiologique, les symptômes peuvent représenter un trouble œsophagien fonctionnel, et l'IPP peut être progressivement arrêté selon la tolérance 1, 2
Patients Avec Œsophagite Érosive ou RGO Sévère
- Continuez l'IPP indéfiniment pour les patients avec œsophagite érosive ou phénotype de RGO sévère 1, 3, 4
- Le RGO sévère est caractérisé par une œsophagite Los Angeles C ou D, un temps d'exposition à l'acide >12,0%, un reflux bipositional, un score DeMeester ≥50, ou une grande hernie hiatale 1
Réévaluation de la Thérapie IPP à Long Terme
- Si la thérapie IPP se poursuit chez un patient avec RGO non prouvé, évaluez l'appropriation et le dosage dans les 12 mois suivant l'initiation, et proposez une endoscopie avec surveillance du reflux sans fil prolongée hors IPP 1
Escalade pour Symptômes Réfractaires
Patients Ne Répondant Pas aux IPP Optimisés
- Envisagez une surveillance pH-impédance ambulatoire de 24 heures sous IPP pour déterminer le mécanisme des symptômes œsophagiens persistants malgré le traitement 1
- Effectuez des tests physiologiques œsophagiens (manométrie à haute résolution) et une étude de vidange gastrique si un retard de vidange gastrique est suspecté 1
- Adoptez une approche de précision basée sur le schéma de reflux lors de la surveillance pH-impédance, l'intégrité de la barrière anti-reflux, la présence d'obésité, et/ou les considérations psychologiques 1
Interventions Neuromodulatrices et Comportementales
- Pour les patients sans maladie érosive à l'endoscopie et avec exposition à l'acide physiologique (trouble œsophagien fonctionnel probable), utilisez la thérapie cognitivo-comportementale, l'hypnothérapie dirigée vers l'intestin, ou les neuromodulateurs 1, 2
Procédures Anti-Reflux Endoscopiques et Chirurgicales
Candidature aux Procédures Invasives
La candidature aux procédures anti-reflux invasives comprend des preuves confirmatives de RGO pathologique, l'exclusion de l'achalasie, et l'évaluation de la fonction péristaltique œsophagienne 1
Options Chirurgicales
- Chez les patients avec RGO prouvé, la fundoplicature laparoscopique et l'augmentation du sphincter magnétique sont des options chirurgicales efficaces, et la fundoplicature incisionless transorale est une option endoscopique efficace chez des patients soigneusement sélectionnés 1
- La fundoplicature partielle est préférée chez les patients avec hypomotilité œsophagienne connue ou réserve péristaltique altérée lorsqu'il y a une préoccupation de dysphagie postopératoire 1
- Chez les patients obèses avec RGO prouvé, le bypass gastrique Roux-en-Y est une intervention anti-reflux primaire efficace, tandis que la gastrectomie en manchon peut potentiellement aggraver le RGO 1
Pièges Courants à Éviter
- Ne continuez pas les IPP à long terme sans confirmation objective du RGO par endoscopie ou surveillance pH 1
- N'ajoutez pas un antagoniste H2 nocturne à une thérapie IPP deux fois par jour, car il n'y a aucune preuve d'efficacité améliorée avec cette combinaison 4
- Ne prescrivez pas de thérapie IPP empirique pour des symptômes extra-œsophagiens isolés, car plusieurs mécanismes contributifs existent 3
- Les patients qui échouent à la thérapie IPP deux fois par jour nécessitent une évaluation diagnostique plutôt qu'une escalade de traitement empirique supplémentaire 4